肝硬化腹水的中西医结合治疗

波**涌

一、腹水形成的原因
许多疾病均可形成腹水，常见病因如下：
（一）肝性腹水：急性肝坏死，慢性重症型肝炎，肝硬化失代偿期，原发性肝癌等均可造大量腹水，是腹水主要产生原因。
（二）心源性腹水：如慢性肺原性心脏病，各种病因所致右心心力衰竭，慢性缩窄性心包炎等均可造成体循环淤血，造成腹水。
（三）肾性腹水：急慢性肾功能不全，肾病综合征等因水、钠代谢异常，低蛋白血症等导致产生大量腹水。
（四）腹腔肿瘤：胃癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、腹腔间皮瘤等均可造成腹水。
（五）腹膜炎症：结核性腹膜炎、细菌性腹膜炎可致腹水迅速增长。
（六）下腔静脉血流障碍：如伯－查氏综合征因血管部分狭窄，血流回流障碍，液体外溢致大量腹水。
二、腹水的产生机制
（一）低蛋白血症：肝硬化失代偿期患者由于肝功能受损，白蛋白合成减少，当白蛋白浓度小于30g/L，由于血浆胶体渗透压明显降低，部分血浆从门脉血管内渗入腹腔形成腹水。
（二）门脉高压：由于肝脏的破坏及纤维化的形成，使其组织结构发生改变，引起肝内血管阻力增大，导致门脉压力增高，促使门脉系统血管内液体渗入腹腔形成腹水。
（三）肝淋巴循环障碍：肝硬化时由于肝流出道受阻及肝窦淤血，肝内动、静脉瘘的形成均造成肝窦压力增大，使肝淋巴液生成过多，淋巴液通过肝脏表面及肝门外溢形成腹水。
（四）体液因子成分的改变
1、肾素、血管紧张素、醛固酮的改变：腹水的形成使有效血容量减少，大量腹水对肾小动脉压迫使肾小球滤过率降低，加重了肾缺血，使肾素分泌增加，血管紧张素增加，促进醛固酮分泌增加，由于醛固酮85％在肝脏中代谢，肝硬化时醛固酮在肝内的灭活减慢，血中醛固酮增加而造成水、钠在体内滞留。
2、抗利尿激素增加导致排尿障碍：由于肝硬化失代偿期患者血浆渗透压降低，血清内抗利尿激素水平增高，且由于有效细胞外液容量减少使垂体后叶释放更多的抗利尿激素。此外，肝硬化时对抗利尿激素灭活功能减退，使肾小管重吸收功能增加，使水排出障碍。
3、利钠因子活性降低：肾脏对水、钠的排出受利钠因子的调节，肝硬化时有效血容量不足，利钠因子活性降低，促进了钠的潴留。

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三、治疗
（一）中医药辨证治疗
（1）气滞湿阻：疏肝理气，利湿消水。柴胡疏肝散合胃苓汤。方柴胡、枳壳、芍药、川芎、香附、白术、云苓、猪苓、泽泻、桂枝、苍术、陈皮、厚朴。若苔腻微黄，口干而苦，脉弦数，为气郁化火，可酌加丹皮、栀子。
（2）寒湿困脾：温中健脾，行气利水。实脾饮。方以附子、干姜、白术、木瓜、槟榔、茯苓、厚朴、木香、草果、甘草、生姜、大枣。水肿重者可加桂心、猪苓、泽泻；气虚少气者可酌加黄芪、党参。
（3）湿热蕴结：清热利湿，攻下逐水。中满分消丸合茵陈蒿汤、舟车丸。中满分消丸以辛散、苦泄、淡渗之药组成。用厚朴、枳实、姜黄、黄芩、黄连、干姜、半夏、知母、泽泻、猪苓、白术、橘皮、砂仁、人参、白术、茯苓、甘草。诸药相合，可使湿热水浊从脾胃分消，使热清、水去、气行，中满得除。舟车丸由甘遂、大戟、芫花、大黄、黑丑、青皮、陈皮、槟榔、木香、轻粉组成。舟车丸每服3～6ɡ，应视病情与服药反应掌握服用剂量。腹胀甚、大便秘结可加商陆、大黄。
（4）肝脾血瘀：活血化瘀，行气利水。调营汤：方由川芎、赤芍、大黄、莪术、玄胡、当归、瞿麦、槟榔、亭苈子、赤茯苓、桑白皮、大腹皮、陈皮、官桂、细辛、甘草组成。大便色黑，可加参三七、侧柏叶，症块甚者加穿山甲、廑虫、水蛭；瘀痰互结者加白芥子、半夏等，胀满过甚可用十枣汤以攻逐水饮。
（5）脾肾阳虚：温补脾肾，行气利水。附子理中丸合五苓散。附子理中汤用附子、干姜、党参、自术、甘草。五苓散用猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝。纳呆腹满，食后尤甚可加黄芪、山药、苡仁、白扁豆；畏寒神疲、面色青灰，脉弱无力酌加仙灵脾、巴戟天、仙茅；腹筋暴露者稍加桃仁、赤芍、三棱、莪术等。
（6）肝肾阴虚：滋养肝肾，凉血化瘀：六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤。六味地黄丸用熟地黄、山萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮。一贯煎用生地、沙参、麦冬、枸杞、当归、川楝子。膈下逐瘀汤用五灵脂、赤芍、桃仁、红花、丹皮、川芎、乌药、玄胡、香附、枳壳、甘草。鼻齿出血加栀子、芦根、藕节炭。
外敷法：利用我科自拟消胀散外敷神阙穴，日一次，每次一袋。消胀散由行气、逐水、扶正、化瘀的药物(甘草、大戟、黄芪、沉香、厚朴、槟榔)加工而成，有一定穿透性，醋调外敷神阙穴，对腹胀如臌、气水交结者，行气利水作用较为理想。
灌肠法：自拟灌肠方，由通腑导泻、行气化瘀药组成(大黄、枳实、厚朴、桃仁)，每剂浓煎至100～150ml或加食醋50—l00ml，保留灌肠，能较迅速消除腹胀，但对腹胀甚、腹压高者不宜采用。

波**涌

（二）西医治疗
针对腹水形成的原因，采取不同的治疗手段。本篇主要是针对顽固性肝硬化腹水的治疗。治疗原则是综合治疗，以达到缓解症状，改善病情的目的。
1、基础治疗
（1）休息和营养：卧床休息可增加肝脏血流量，有利于肝功能的恢复及肾血流量的增加，对顽固性腹水的吸收有利，适当限制其活动量。肝脏恢复需要足够热量，一般维持在2500卡/日左右，以含高蛋白质，高维生素类饮食为主。对大量腹水者适合少量多餐，吃易消化食物。
(2)适量限钠、限水：适当限制钠和水的入量是控制腹水增长的重要措施，水入量限制在每日1500ml左右为宜，钠入量限制在250mg/日为宜。
(3)白蛋白的输入：血清白蛋白低于30g/L易产生腹水，如低于25g/L，常形成顽固性腹水，故酌情输入白蛋白、新鲜血浆对纠正低蛋白血症，改善机体状况，促进肝细胞恢复及腹水的消退有利，但不宜短期内输入大量白蛋白，以防血容量急剧增加，造成食道静脉曲张破裂出血。
2、抗菌素的应用
对腹水增长迅速伴白细胞升高，或伴发烧腹痛者，腹水检查符合渗出液者，应充分抗感染，必要时联合用药。对腹腔感染严重，腹水增长迅速者可间断排放腹水，结束时腹腔内注射抗菌素。
3、利尿剂的应用
使用利尿剂时，一般以中等量或联合用药为主。每日尿量维持在2000ml左右为宜。因大量强效利尿易导致水和电解质的严重失调及血容量不足，反而加重病情发展，因此，选择适当的利尿剂，密切观察用药反应，及时纠正电解质紊乱是利尿治疗的基本原则。
（1）利尿剂的选择：根据作用部位选择，如近端肾小管利尿剂，阻止钠和水的重吸收，如利尿酸钠、速尿、噻嗪类；作用于远端肾小管利尿剂，通过对醛固酮的拮抗作用或直接抑制钾和钠离子的交换而发挥利尿效果，如安体舒通、氨苯喋啶等。
（2）联合用药：为增加利尿效果同，减少药物副作用，多采用联合用药，如保钾与排钾利尿剂联合用药，安体舒通或氨苯喋啶与速尿或噻嗪类的联合使用等。在应用利尿剂时应密切观察电解质变化。一般对有腹水伴下肢明显浮肿者，利尿速度可稍加强；对单纯腹水者，利尿速度不宜太快。
（3）多巴胺与速尿腹腔内注射：多巴胺20～40mg及速尿60～100mg每48至72小时腹腔内注射一次，认为90％以上患者半个月之内腹水可明显减少，其特点是改变了腹腔血液动力学，增加了速尿利尿效果，同时多巴胺可降低门脉压，减少腹水的外渗，增加腹膜对腹水的吸收及肾小球滤过率，能达到较好消腹水效果。
（4）利尿剂、血管扩张剂、扩容剂联合治疗
A、低分子右旋糖酐500ml、20％甘露醇250ml、多巴胺20～40mg静滴，每日一次，液体滴完后静注速尿40～80mg，14天为一个疗程。
B、654-2 80～l00mg、多巴胺10～20mg溶于10％葡萄糖500～1000ml静脉滴注，完后静注速尿20～40mg。
C、心得安40mg，丹参注射液20ml加入10％葡萄糖500ml静滴，654-2  20～40mg加滴管内静滴，每日一次，或隔日一次注射速尿20—40mg，2～3周为一疗程。
D、复方丹参注射液20～40ml加入10％葡萄糖250ml静滴，每日一次，3周为一个疗程。
E、20％甘露醇口服导泻。
5、腹水回输法治疗
（1）单纯自身腹水回输治疗法：在无菌操作下，抽出腹水放入无菌瓶中，再将腹水直接静脉回输，输入速度60～80滴／分，每小时静点速尿40～80mg，利尿，24小则腹水回输量可达5000～7000ml，治疗中需抗感染、抗过敏、酌情补钾，不适合推广使用。
（2）腹水浓缩后静脉回输术：此法基本淘汰。
（3）腹水超滤浓缩后静脉回输术：能够增加有效血容量，补充自身蛋白，降低腹压改善肾脏血循环，增加肾小球滤过率，消除了大量腹水，可改善患者症状，缓解病情。但病例选择要求高。
（4）腹水超滤浓缩腹腔内回输：此法的优点是适应症广，无绝对禁忌症，各种原因所致顽固性腹水甚至感染性腹水(无感染性休克者)、癌性腹水均可治疗。此法安全可靠，且腹水浓缩后腹水中蛋白、补体、调理素、巨噬细胞等含量的捉高，回输腹腔增加了腹腔抗感染能力，减少自发性腹膜炎的发生，也是腹水得以控制的原因。该法一次治疗可清除水4000～20000ml，值得应用。

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波涛汹涌楼主辛苦了，不管怎么说能这样上贴是件不容易的事，大家都要有爱心才不辱爱友之名。凡是能上贴的都应该支持

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乙肝的病人是不是以后都会以病死为主要原因了？