人工髋关节置换术

酒*黄

一、人工股骨头置换术

　　手术相对较简单，主要用于高龄股骨颈骨折的患者。在关节炎患者中，因多数为全关节破坏，因此极少采用。

二、人工全髋关节置换术
　 （一） 假体的设计与类型

　　人工全髋关节假体的结构，一般由髋臼、股骨头和关节柄三大部件组成，根据固定方法又可分为骨水泥固定和非骨水泥固定两种。

　　1、髋臼假体　骨水泥固定的超高分子聚乙烯臼为半球形，外径与自然髋臼大小相近，内径与全髋假体的球头一致，内面光洁度要求较高，壁厚不小于6～8mm，外表面带有适当深度的横向环形和纵向沟槽，以利于假体和骨水泥的机械绞索固定，臼的外缘配带X线显影用的金属丝环。这种臼常用于高龄或骨质疏松的患者。另外，髋臼假体的固定应使骨水泥有一定的厚度，并分布均匀。为此最近新的设计是在髋臼假体外面加3个小突起，使突起与人髋臼骨床之间有了3mm厚的空隙，保证骨水泥固定的均匀与厚度。用骨水泥固定的带金属外壳的髋臼假体，并无明显的优越性，现在已经很少使用。

　　尽管人工髋臼假体的固定有许多改进，但有时伴大量骨质缺损，造成翻修困难，为此，近年来倾向于特别对年轻人采用无骨水泥固定的人工髋臼。

　　无骨水泥固定髋臼假体，即在聚乙烯臼的外面套有金属臼罩，两者机械配合，罩的表面带有多层金属网、珍珠面、微孔面或螺旋面，初期固定多采用螺丝钉或紧压配合等方法，并通过骨长入形成比较牢固的生物固定效果，同时亦可防止聚乙烯臼的应力变形，改善应力分布。不用骨水泥的多孔面（porous coating）金属髋臼在随访了5～7年后表现出很好的临床效果，正在继续观察。目前较有争议的是金属外壳带螺纹的假体，利用旋转螺纹嵌入臼内，其优点是术后早期髋臼的固定牢固可靠，可以早期下地活动，并部分负重。这种假体在美国认为其松动率高而停用，在欧洲仍然沿用，并对螺旋臼的外形设计进行了改良，成为双锥面，并有不同的纹距适应不同骨质的需要，目前已经过8年以上的临床观察，松动率并不高。

　　2、全髋假体球头 多采用超半球形，选用高耐磨和抗腐蚀材料。具体情况如前所述。现在大部分假体是加工光滑的钴合金头与高强度的超高分子聚乙烯臼相结合，有可与假体连为一体和可拆卸的活动组装配套假体两种，其直径有32mm、28mm、26mm、22mm等几种。国内外较常用的直径为28mm、26mm，22mm直径的头为Charnley设计应用，因其易于脱位，目前临床应用较少。随着股骨头直径的增大，磨损碎屑的体积也会增加，因此32mm的头虽然稳定，但可增加对超高分子聚乙烯的磨损，目前大多数厂家均已放弃使用32mm直径头。另外，陶瓷头与超高分子聚乙烯臼的配伍可以减少聚乙烯的磨损。近年来陶瓷头对陶瓷臼的配伍使聚乙烯碎屑问题得以彻底解决。

　　3、髋关节假体柄 同样分为骨水泥固定和非骨水泥固定两种，其中又有带前倾角的解剖型和不带前倾角的通用型。另外根据假体的设计，无骨水泥固定的髋关节假体主要有珍珠面、微孔面、金属表面喷涂的复合材料及紧压配合型关节假体。

　　当前，采用现代骨水泥技术固定股骨假体及用多孔表面髋臼假体被绝大多数著名专家共同认为是初次全髋关节置换术的最佳选择。

　　股骨假体也进行了相应改进，例如骨水泥固定的股骨假体可以采用预涂技术，股骨假体柄的形状也有了相应改进，特别是非骨水泥假体，越来越多的临床学者采用紧压配合，而不是复合材料，以保留更多的骨髓结构和血循环。

　　（二） 手术方法

　　1、麻醉 麻醉的选择，取决于麻醉师的习惯，更主要的是患者疾病的特殊要求。可选择全麻或硬膜外麻醉，全麻对老年患者更为安全，因为可有效地控制和处理手术过程中的任何意外。

　　2、** 仰卧位或侧卧位。

　　3、切口 切口种类较多，如Watson-Jones 切口、Smith-Petersen切口、后外侧切口或后侧切口、直接外侧切口。切口的选择并不是影响疗效的直接因素，只要术者暴露充分，操作正确，均能达到理想的疗效。

　　4、手术步骤 以侧卧位，外侧入路，非骨水泥固定假体为例。麻醉成功后，病人取侧卧位，放置**垫固定。常规消毒，铺无菌巾单及护肤膜，取左髋外侧直切口，中点经过大转子，长约15cm，切开皮肤、皮下组织。电刀止血。切开阔筋膜，Charnely拉钩自动牵开。于大粗隆内侧电刀切开部分臀中肌止点，充分切除部分前外侧关节囊，将下肢内收外旋，缓慢将股骨头脱位，用电锯于小转子上方1.5cm处斜行切断股骨颈。分别用下板钩和前板钩暴露髋臼，彻底切除关节囊，清理髋臼底部软组织后，依次用髋臼锉进行髋臼成形，选择合适型号的髋臼罩打入固定，安装同型号超高分子聚乙烯内衬。检查髋臼固定牢固后，安装股骨假体，下肢内收外旋，暴露股骨髓腔部，用厢式骨凿处理髓腔，用髓腔钻扩大髓腔，依次用髓腔锉行髓腔成形，安装及测试假体柄试模及合适长度股骨头试模，然后冲洗髓腔，打入股骨柄，安装合适高度的股骨头，调节关节囊的松紧度和下肢长度。牵引下复位，检查髋关节是否松紧合适，屈曲、外旋髋关节检查有无脱位倾向，作者习惯在中立位屈髋90°及伸直位外旋60°～70°进行测试，如果在以上两种位置假体均稳定，无脱位倾向，再次冲洗后关闭切口；如在测试中出现脱位，应立即查找分析脱位原因，并予以纠正，否则术后脱位的可能性将会明显增加。分别于髋关节及阔筋膜下放置负压引流管各1根，将臀中肌止点固定缝合于大粗隆处，逐层缝合。

　　（三） 并发症

　　包括术中和围手术期并发症，如损伤血管及神经、脱位、早期感染和深静脉血栓等并发症，由于操作技术的熟练，预防性使用抗生素和抗凝药物，以及术后早期活动等措施，已明显减少。无菌性松动和骨溶解是目前全髋关节置换术失败的最常见的原因，而感染的后果则为灾难性的。约有10%的全髋关节置换术需要翻修，其手术费用约为初次手术的2倍。

　　1、神经损伤 1991年国外报道连续3,126例全髋关节置换术，术后53例出现同侧下肢的神经麻痹，其中57%原因不明。同时笔者复习文献中34,355例全髋关节置换术，359例神经麻痹，发生率为1%，最低0.08%，最高7.5%（翻修），初次手术0.9%，翻修2.6%，约为前者的3倍，其中坐骨神经或其腓总神经分支麻痹数量接近80%，存在性别差异，男性为7.5%，女性为1.5%。大部分病例确定神经**原因十分困难，当下肢延长超过3cm时，原因是神经张力过高；其他包括拉钩或固定螺丝钉直接损伤，骨或假体突起的压迫，出血或血肿压迫，髋臼发育不良者明显增高，以及上述因素的混合。41%完全或基本恢复；44%长期留有轻度缺陷；15%结果差，影响行走或感觉缺失。神经恢复的预后与受损程度有关，术后仍有部分运动功能，或术后2周内恢复部分运动功能提示预后较好，在术后第一年内可能不出现明显的恢复，但是神经再生可持续3年，大部分病人功能可以有明显改进；股神经较坐骨神经预后佳。

　　Weber等对30例全髋关节置换术术前和术后分别都进行肌电图检查，发现有70%的病例存在神经损伤的证据，因此认为虽然临床上神经损伤较少见，但是亚临床型不可避免。在研究中无一例腓总神经病变，他们推论如全髋关节置换术术后出现腓神经病变，是关节置换平面坐骨神经受损。Weale等也同意上述观点。

　　2、髋关节不稳定和脱位 从约35,000例全髋关节置换术手术发现，髋关节不稳定和脱位的发病率为2%～3%，常见于老年人，80岁以上达4%，男女比不足1：4，翻修术后可高达10%。1978～1990年调查97,000例全髋关节置换术，2%需返修手术治疗髋关节不稳定和脱位，再次手术的成功率报道，从40%～80%不等。

　　髋臼杯的角度不正确是髋关节脱位的常见原因，手术纠正的成功率约为80%；假如未发现特殊原因，仅简单地切除骨赘或紧缩关节囊，手术成功率最好的也只能达到50%；假如假**置正确，大粗隆加高的成功率可达80%。

　　非手术治疗包括牵引，髋人字石膏和髋关节支具，时间为3～8周，翻修手术后病人卧床用髋关节制动装置，可有效地防止髋关节屈曲。非手术治疗有很高的致残率。

　　3、假体松动 是远期失败的主要原因，可能是与微粒物质特别是聚乙烯颗粒引起的退变有关，这些微粒物质可能是引起假体周围的骨质吸收或炎症反应的原因。到目前为止，在我国假体松动主要是由低毒力感染所造成的，其原因可能与技术不熟练，手术时间过长，冲洗不够等因素有关。　　X线片表现为假体与骨组织界面有不断扩大的透亮带，假体移位，下沉。临床主要表现为假体与骨组织界面有不断扩大的透亮带，假体移位，下沉。临床主诉为不断加重的疼痛，不能负重，肢体短缩。对于低毒力感染的病例，可能会出现ESR增快，CRP阳性，核素扫描局部凝聚，但此类病例很少出现窦道及白细胞计数增高的临床表现，而且大多数患者的细菌培养为阴性。组织学检查可发现假体与骨组织之间的界面组织为异物肉芽肿组织，内有巨噬细胞、巨细胞和碎屑，并可分泌促使骨吸收的介导物质。治疗为翻修手术，去除股骨上端骨髓腔内的界面膜及纤维组织，清除骨水泥，重新放置返修假体。
此附件已经损坏等待作者修复