脑梗塞治疗细节讨论

4****1

患者,男,70岁,主因左侧肢体无力伴语言障碍3小时就诊. 患者于3小时前体力活动时突然出现左侧肢体无力活动障碍并出现语言不清,既往有高血压病史10年,没有规律用药.查体:自动**,言语不流利,额纹对称,左侧鼻唇沟变浅,口角向右侧歪斜,伸舌左偏,左侧肢体肌力3级,肌张力正常,病理反射未引出,生理反射正常存在,BP 180/100mmhg,心肺未见异常,脑CT示右侧基底结区脑梗死,主任指示给予扩充血容量,改善脑循环,促进脑细胞代谢,降血压及对症治疗,观察颅内压变化,随时使用甘露醇.

请各位同仁讨论:  

1 血压是否需要干预？               
2甘露醇是否需要一开始在没有明显颅内压增高时使用,如果使用甘露醇,该使多么大量?

感谢楼主提供病例！加分鼓励！

[ Last edited by 我不是医生 on 2005-5-19 at 11:21 PM ]

速***片

我来试答一下，不知对否，请指教。
1.关于脑梗塞的血压应该控制问题，现在比较认同应该维持在比正常血压稍高。因为这样可以加速脑血管血液的流速，对促进血管的再通及避免再梗塞有一定好处。关于楼上所述病例，我个人认为：此患者为老年人，存在一定程度的动脉硬化，100/180的血压有些高。应该再降下来一些，90/150比较好。既符合以上原则，又不至于血压太高出现出血的危险。
2.关于甘露醇的应用问题，我们应该首先明确甘露醇的药理作用。甘露醇除了脱水降颅压以外，还具有明显的抗自由基作用。所以，只要是脑梗塞，无论颅压增高于否，我个人认为都应该应用甘露醇。至于甘露醇的用量，我认为应用小剂量125ml  bid 为宜。以避免反跳。
  个人意见，仅供参考。

清*

Originally posted by 速效感冒片 at 2005-5-20 08:41 AM:
我来试答一下，不知对否，请指教。
1.关于脑梗塞的血压应该控制问题，现在比较认同应该维持在比正常血压稍高。因为这样可以加速脑血管血液的流速，对促进血管的再通及避免再梗塞有一定好处。关于楼上所述病例， ...

      同意楼上的部分意见，甘露醇应该在急性期应用，一般也就是3天就可以了，病人突发疾病，估计是动脉栓子脱落的可能性大，建议给予小剂量的肠溶阿斯匹林片。

4****1

楼上2位论述精辟,使我受益匪浅,  通过我这些年临床经验个人认为 :脑梗塞急性期血压增高是暂时性的,即便不用降压药 1---2天后血压也会自然降落.      2 . 有梗塞就会有缺血水肿,细胞缺血坏死后就会产生氧自由基,应用甘露醇即可以挣救濒临坏死水肿脑细胞,又可以清除自由基.至于甘露醇造成的有效血容量减少是暂时的,可以很快得到补充,连续小量使用甘露醇14天,停药后不会出现反跳

联**风

关于甘露醇的应用，北京天坛医院的王拥军教授曾有如下论述，与大家一块学习一下。

甘露醇在脑梗死有不同指征，第一个，有颅压增高的证据，第二个病人有意识的障碍，第三个，病人出现大面积的梗死，这三种情况要使用甘露醇，其他大多数病人不使用甘露醇。现在很多的使用甘露醇有很多的误区，最大的误区是所有的脑血管都用甘露醇，第二个误区是使用不恰当的剂量和频率，如果一天使用甘露醇一次是没有用的，半衰期8小时是需要使用甘露醇的。

溫**手

我半个月前也治疗了一个相似病例。

个人治疗理念：
        180的血压比较高应该适当降压，认为150mmHG比较合适。因为脑梗塞治疗需要使用一些抗凝、活血药物，适当降压可减低脑出血的危险，也不会太多影响大脑供血阻碍血栓再通。
       如果没有明显脑水肿症状，我一般不使用甘露醇。
       虽然你及时开始治疗，但是在急性期内，病情可能继续加重，我觉得最少48小时后梗塞和肢体瘫痪程度才能稳定，所以治疗时一定要给患者说明这一点，以免不必要的麻烦。
        长期使用阿司匹林，前提要使血压保证在170以下。
        使用脑血管扩张药物，我比较喜欢“佛桂利秦”每晚2粒，比较简单，患者顺从性好。
        要叮嘱患者高血压药物终身服用，检测血压适当调整剂量。
        我比较喜欢用低分子右旋糖酐+穿穹嗪200mg、胞磷胆碱钠0.50
        如何来判断治疗的效果，我一般是让患者记住自己患肢活动能力和肌力变化情况，以便前后对比。
        疗程我一般治疗10天，停3天，再治疗5天，停3天然后再5天。总共20天，继续治疗意义不是太大，嘱长期服用高血压药物、小剂量阿司匹林，华佗再造丸等，功能锻炼。

[ Last edited by 阿斯匹林 on 2005-5-26 at 01:28 AM ]

b****t

我用血栓心脉宁针代替低分子右旋糖酐，效果不错。血压不般不降太大辐度，甘露醇也未必要用，甘油果糖也可以呀

溫**手

血栓心脉宁注射液，和低分子右旋糖酐，是两回事情。