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本帖最后由 xzp_dragon 于 2018-5-16 15:16 编辑
我们基层医院的医生,在诊疗过程中需要得到患者的信任,这个非常重要。不久前来住院的一个冠心病、心衰患者,刚开始对医生的判断有怀疑,一度拒绝转诊到上级医院,后来不情愿地去了,再后来获得了不错的疗效,对我们的诊断治疗和转诊安排很感激。
两周前,一位72岁男性患者LHR,门诊主诉夜间阵发性咳嗽5天,要求住院。患者在5天前无诱因发病,每天都是夜间睡下后发生,咳嗽、咳白色泡沫样痰,咳嗽是一阵一阵发生,坐起来症状减轻。询问其他病史,患者自称心脏不好,以往大夫说冠心病很严重,但未系统治疗,遂安排住院。
住院后值班医生详细询问,得知患者于7年前开始出现症状,快步行走或上楼梯过程诱发胸闷气短,以及心前区不适,持续约5-6分钟,休息后可以自行缓解,因症状反复发作,并逐渐加重,运动耐量下降,就诊于本地医科大学附属医院,诊断为冠心病、不稳定型心绞痛,长期口服丹参滴丸治疗。近3年来,日间运动耐力下降加重,偶尔发生夜间呼吸困难,坐起后症状消失。但未系统检查和治疗。否认高血压、糖尿病史。否认吸烟饮酒史。
入院查体:体温36℃,脉搏72次/分,呼吸20次/分,血压120/80mmHg,神志清楚,无紫绀,颈静脉无怒张。两肺呼吸音略粗,可闻及散在湿啰音。心律齐,未闻及瓣膜杂音,腹部软无压痛,双下肢无浮肿。
在与患者交流的过程中发现,患者显得对自己的疾病很“有数”,他反复强调要“打消炎药”,要治“气管炎”,因为考虑到患者为老年,有“冠心病”、有“心衰”症状,此次发病应为冠脉缺血以及心衰发作,有相当的风险。医生、护士反复多次要求患者提供家属的联系电话,均被患者和家属(老夫妻二人)拒绝了,只提供了一个自家的固定***,无法联系子女。
实验室检查结果:
心电图属于窦性心律,存在T波异常。化验血常规,红细胞数3.62*1012,血红蛋白121g/L,红细胞压积0.36。BNP2973pg/mL。心肌酶可肌钙电白正常,血脂各项正常,肝功能、肾功能、血离子均正常。
胸部CT:双肺间质性改变,双肺多发条索影,左肺下叶肺大泡,心脏影增大,主动脉及冠状动脉硬化,双侧胸膜增厚,双侧胸腔积液。
初步诊断:
1.冠心病,不稳定性心绞痛 心功能不全 心功能III级 胸腔积液
2.轻度贫血
3.间质性肺炎原因待查
根据上述资料,冠心病和心衰就是最主要的问题了,医生处方了静脉注射速尿,硝酸甘油静脉泵入,静脉用心肌营养药物,口服ACEI类、抗血小板聚集、他汀类药物等治疗,在24小时内,心电监护显示入院开始频发房性早搏、短阵房速、室性早搏,治疗后上述心律失常明显减少。患者主诉夜间仍有间断咳嗽,咳痰的量减少,症状好转较慢,在反复交代病情的情况下,患者终于肯通知子女***商讨转院的事情。
转院2周后随访,家属回复:转院后诊断冠心病、心衰,治疗效果很好,对我院的治疗和转院安排表示感谢!
老年患者慢性心肌缺血可能不会表现为严重的心绞痛和心肌梗死,而是缓慢发生的缺血的改变,以心功能不全为主要表现。这是冠心病的一个重要类型。在基层医院、诊所需要认真鉴别。冠心病合并慢性心衰的治疗仍以药物综合治疗为主,虽然有指南推荐PCI治疗,但是RCT研究较少,推荐级别不够强,基层医院应该根据临床工作需要,初诊必须积极促成上转到有条件的心血管专科,使患者有机会得到PCI治疗,使患者病程得以延长。
附图1.患者心电图
附图2.冠心病分型
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