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化繁为简,综合重症患者监护之十大要点,送给求知若渴、爱学习的护士小海绵! 话题 @ICU护士小叶子: 年后,我们急诊科的EICU就要正式开始收住急危重症患者了,前天,科里就突然推进来一个昏迷的多发伤患者,要不是护士长正好在场,坐镇组织抢救,否则我自己真的不知道如何下手?事后,我也在反思,面对眼前急需救治的危重病人,一番忙碌混乱。下班后掀开厚厚的书本,还是感觉无从下手,找不到头绪,心中一片茫然!护士长不上班的早中晚,由于科里重症病人较少,各班暂时就一个值班护士在轮班,就要一个人迎头面对急危重患者的护理。想问下,重症患者的监护重点都有哪些? 解答 重症监护已列入县级以上医院的专科建设内容,目前加入120急救系统的120急救分站,有一个硬件要求就是要配备验收合格的EICU。ICU里的医生护士,要有一定的临床工作经验,经过专科培训和学习,考核合格并持证上岗。当下,许多二级以上医疗机构都正在紧锣密鼓地加强重症监护室的建设,同时也派出人员到三级医院ICU进修实践。 ICU里收住的都是急危重症病人,护理任务繁重,需要掌握的内容很多。作为一名ICU护士,面对眼前的琐碎与繁忙,要大而化之,化繁为简,抓住重症监护之工作主线。 一、ICU主要护理工作内容有哪些? 纵观监护室工作内容,不外乎以下这些内容: 护理评估、病情监测、用药、管道护理、体液平衡、基础护理、营养支持、心理支持、感染控制、护理记录。 下面,结合临床实际,着重交流分享前两项:护理评估和临床监测。 二、重症病人如何做好护理评估? 从头到脚法进行快速护理评估。 具体遵循**DE评估步骤:A气道,B呼吸,C循环,D主诉、药物和化验检查,E仪器。 气道:是否通畅,人工气道固定是否妥善? 呼吸:频率、深度和形态是否正常?人机是否配合?指脉氧数值是否正常? 3、循环:尽快建立静脉给药通道,并记录出入量。检查静脉通路的畅通,脉搏、心电图、血压、毛细血管充盈时间。 4、药物:遵医嘱实施精准用药。 5、检验:重要化验和检查,电解质、血糖、血常规、凝血全套、血气分析、胸片等。
6、仪器:检查各种监护仪上显示的数据,看心电监护仪是否正常运行,呼吸机的正常使用等。各仪器是否处于工作状态。 三、重症患者十大监护要点: 重症患者的监护常规:心电监护、有创或无创血压监测、体温监测、SaO2监测、呼吸监测、出入量监测、建立可靠的静脉通道(浅、深静脉,必须一路是置管的),生化监测、神志、瞳孔等。需要指出的是,对病人及家属的需求和疑问,护理人员要与病人和家属做简要解答。对观察及检查发现问题均需要详细的护理记录。 重点监护内容:意识状态、瞳孔、血压、呼吸、脉搏、尿量、血氧饱和度、管道、皮肤、心理状况。 1、意识状态:评估患者清醒程度。对昏迷病人可进行格拉斯哥昏迷评分。 2、瞳孔:检查患者瞳孔大小、是否等大等圆、对光反射等。 3、血压:重症患者持续评估和监测血压、心律和心律监测,评价病情发展趋势、患者对治疗过程的动态反应以及随时可能出现的新问题。病情稳定期间,常规评估和检查血压、心律等。在交接班时、重大操作前后(如气管插管、转运、意识改变)等特殊情况时需作额外评估。 4、呼吸 观察患者胸廓起伏是评估患者呼吸系统最简单、最直接的方法。有自主呼吸患者,应注意观察其呼吸的频率、深度、形态判断是否存在呼吸费力情况。人工气道是否通畅并妥善固定。听诊两肺呼吸音。 5、脉搏:触摸脉搏强度,查看心电监护仪,综合其他监护指标,进行临床综合判断。 6、尿量:重症患者常规留置尿管,连接精准接尿器,以准确计量尿量,观察尿液的颜色、量,并做好记录。 7、血氧饱和度 观察并记录指脉氧饱和度。 8、管道:各类导管是否妥善固定。保持管道畅通,观察记录引流液的颜色、性质与量。 可从上至下循序进行检查: 1)检查颅内压及头部引流管。 2)检查颈部导管;有气管切开患者,检查敷料渗液问题、切口有无红肿和感染;有中心静脉导管患者,检查置管及贴敷更换日期、穿刺点有无红肿、渗出、感染等。 3)检查胃管、气管插管有无移位; 4)检查患者胸部:有无触觉性震动,用听诊器听肺音(由肺尖开始,自上而下,由前胸到侧胸,最后检查背部,并对两侧对称部位进行对照比较);检查胸部伤口和胸部引流管。 5)检查伤口有无引流管、伤口敷料渗血、渗液等。 6)检查患者会**导管,查看患者会阴有无皮肤损伤、压疮,有无失禁等; 9、皮肤 观察皮肤颜色和温度,检查患者皮肤完整性,有无水肿等,积极预防压力性损伤并做好护理记录。 10、心理护理 不仅对监护室内的重症患者,还有ICU外的患者家属。为帮助病人缓解心理冲突,减轻精神痛苦,医护人员还应针对每人病人的具体情况做好心理疏导工作。对急性病人,无论预后如何,原则上都应给予肯定性的保证、支持和鼓励,尽量避免消极暗示,使病人能够身心放松,感到安全。 四、需要强调的四大临床要点: 1、对于神经系统重症患者,血压和呼吸形态是监测的重点。 2、心血管系统评估与监测:主要评估、判断患者重要脏器的灌注是否良好。 3、重症患者在全身体检阶段均应进行压疮危险因素评分。 4、全身各系统评估及疼痛评估可与病史采集同时进行。 (源自:中卫护研院)
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