敲黑板! 送你重症患者监护十大重点

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化繁为简，综合重症患者监护之十大要点，送给求知若渴、爱学习的护士小海绵！

话题

@ICU护士小叶子：

年后，我们急诊科的EICU就要正式开始收住急危重症患者了，前天，科里就突然推进来一个昏迷的多发伤患者，要不是护士长正好在场，坐镇组织抢救，否则我自己真的不知道如何下手？事后，我也在反思，面对眼前急需救治的危重病人，一番忙碌混乱。下班后掀开厚厚的书本，还是感觉无从下手，找不到头绪，心中一片茫然！护士长不上班的早中晚，由于科里重症病人较少，各班暂时就一个值班护士在轮班，就要一个人迎头面对急危重患者的护理。想问下，重症患者的监护重点都有哪些？

解答

重症监护已列入县级以上医院的专科建设内容，目前加入120急救系统的120急救分站，有一个硬件要求就是要配备验收合格的EICU。ICU里的医生护士，要有一定的临床工作经验，经过专科培训和学习，考核合格并持证上岗。当下，许多二级以上医疗机构都正在紧锣密鼓地加强重症监护室的建设，同时也派出人员到三级医院ICU进修实践。

ICU里收住的都是急危重症病人，护理任务繁重，需要掌握的内容很多。作为一名ICU护士，面对眼前的琐碎与繁忙，要大而化之，化繁为简，抓住重症监护之工作主线。

一、ICU主要护理工作内容有哪些？

纵观监护室工作内容，不外乎以下这些内容：

护理评估、病情监测、用药、管道护理、体液平衡、基础护理、营养支持、心理支持、感染控制、护理记录。

下面，结合临床实际，着重交流分享前两项：护理评估和临床监测。

二、重症病人如何做好护理评估？

从头到脚法进行快速护理评估。

具体遵循**DE评估步骤：A气道，B呼吸，C循环，D主诉、药物和化验检查，E仪器。

• 气道：是否通畅，人工气道固定是否妥善？
• 呼吸：频率、深度和形态是否正常？人机是否配合？指脉氧数值是否正常？
  3、循环：尽快建立静脉给药通道，并记录出入量。检查静脉通路的畅通，脉搏、心电图、血压、毛细血管充盈时间。
  4、药物：遵医嘱实施精准用药。
  5、检验：重要化验和检查，电解质、血糖、血常规、凝血全套、血气分析、胸片等。
  
  

6、仪器：检查各种监护仪上显示的数据，看心电监护仪是否正常运行，呼吸机的正常使用等。各仪器是否处于工作状态。

三、重症患者十大监护要点：

重症患者的监护常规：心电监护、有创或无创血压监测、体温监测、SaO2监测、呼吸监测、出入量监测、建立可靠的静脉通道（浅、深静脉，必须一路是置管的），生化监测、神志、瞳孔等。需要指出的是，对病人及家属的需求和疑问，护理人员要与病人和家属做简要解答。对观察及检查发现问题均需要详细的护理记录。

重点监护内容：意识状态、瞳孔、血压、呼吸、脉搏、尿量、血氧饱和度、管道、皮肤、心理状况。

1、意识状态：评估患者清醒程度。对昏迷病人可进行格拉斯哥昏迷评分。

2、瞳孔：检查患者瞳孔大小、是否等大等圆、对光反射等。

3、血压：重症患者持续评估和监测血压、心律和心律监测，评价病情发展趋势、患者对治疗过程的动态反应以及随时可能出现的新问题。病情稳定期间，常规评估和检查血压、心律等。在交接班时、重大操作前后（如气管插管、转运、意识改变）等特殊情况时需作额外评估。

4、呼吸   观察患者胸廓起伏是评估患者呼吸系统最简单、最直接的方法。有自主呼吸患者，应注意观察其呼吸的频率、深度、形态判断是否存在呼吸费力情况。人工气道是否通畅并妥善固定。听诊两肺呼吸音。

5、脉搏：触摸脉搏强度，查看心电监护仪，综合其他监护指标，进行临床综合判断。

6、尿量：重症患者常规留置尿管，连接精准接尿器，以准确计量尿量，观察尿液的颜色、量，并做好记录。

7、血氧饱和度   观察并记录指脉氧饱和度。

8、管道：各类导管是否妥善固定。保持管道畅通，观察记录引流液的颜色、性质与量。

可从上至下循序进行检查：

1）检查颅内压及头部引流管。

2）检查颈部导管；有气管切开患者，检查敷料渗液问题、切口有无红肿和感染；有中心静脉导管患者，检查置管及贴敷更换日期、穿刺点有无红肿、渗出、感染等。

3）检查胃管、气管插管有无移位；

4）检查患者胸部：有无触觉性震动，用听诊器听肺音（由肺尖开始，自上而下，由前胸到侧胸，最后检查背部，并对两侧对称部位进行对照比较）；检查胸部伤口和胸部引流管。

5）检查伤口有无引流管、伤口敷料渗血、渗液等。

6）检查患者会**导管，查看患者会阴有无皮肤损伤、压疮，有无失禁等；

9、皮肤   观察皮肤颜色和温度，检查患者皮肤完整性，有无水肿等，积极预防压力性损伤并做好护理记录。

10、心理护理    不仅对监护室内的重症患者，还有ICU外的患者家属。为帮助病人缓解心理冲突，减轻精神痛苦，医护人员还应针对每人病人的具体情况做好心理疏导工作。对急性病人，无论预后如何，原则上都应给予肯定性的保证、支持和鼓励，尽量避免消极暗示，使病人能够身心放松，感到安全。

四、需要强调的四大临床要点：

1、对于神经系统重症患者，血压和呼吸形态是监测的重点。

2、心血管系统评估与监测：主要评估、判断患者重要脏器的灌注是否良好。

3、重症患者在全身体检阶段均应进行压疮危险因素评分。

4、全身各系统评估及疼痛评估可与病史采集同时进行。

（源自：中卫护研院）