多饮、多尿、乏力、体重减轻12年

豪**致

患者因多饮、多尿、乏力、体重减轻12年于1998年10月29日收治入院。
患者于1986年夏季无明显诱因出现双手麻木，全身乏力，伴口干、口渴、多饮、多尿。夜尿1次/夜，每餐200g主食，每日500g主食，饥饿不明显。

于我院门诊查血糖高（具体不详），诊断为2型糖尿病，予饮食控制，主食250g/d，牛奶250ml/d，瘦肉100～150g/d，蔬菜500g/d，给予糖适平30mg bid，治疗后上述症状改善，空腹血糖90-150mg%，餐后2h血糖200mg%。
1988年患者出现糖尿病视网膜病变，查空腹血糖159mg%，餐后2h血糖237mg%，先后给予达美康、优降糖后血糖有所下降，出院。此后血糖一直控制不佳，空腹血糖波动于100mg%～150mg%，餐后血糖波动于200mg%左右。
1998年10月2日于门诊查餐后2小时血糖299mg%，入院改用人胰岛素。发病以来患者体重下降8～9kg，并逐渐出现双手麻木，视力下降。一直未行严格的饮食控制。

患者有糖尿病家族史，父亲因糖尿病去世，奶奶患糖尿病去世，三个妹妹及两个堂兄均患糖尿病。

体格检查：
T35.6℃，P84次/分，BP140/80mmHg，R20次/分，Lt164cm，Wt：62kg。
发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺未见异常，心界叩诊略向左增大。心尖部可闻及II级收缩期杂音，双眼睑及双下肢无浮肿。

辅助检查：
血2'PBG 315mg%，HbA1C 8.1%，尿 Glu Spur，KET(-) PRO(-)


question1.该病最可能的诊断是什么？

解答：
临床诊断：
1．非胰岛素依赖性糖尿病；
2．糖尿病末稍神经病变；
3．糖尿病眼底病变。


营养治疗

一、饮食习惯调查

患者平素每日主食约200～300g，三餐主食分配一般为50g、100～150mg、200mg。副食不固定。喜食油炸食品，口味无偏甜、偏咸或偏辣，但平日炒菜偏油。每日饮食种类多为牛奶、鸡蛋、米饭、馒头、粥、蔬菜、肉、鱼、豆制品等。发病以来食欲良好，无忌食或过敏食物，未使用任何营养制剂及特殊膳食。




二、目前营养状况评价

question2.糖尿病饮食治疗下列哪种是正确的?

   A.病情轻可以不用治疗 错啦！努力喔！

   B.有并发症者不用饮食治疗 错啦！努力喔！

  C.肥胖者宜给高热量饮食治疗 错啦！努力喔！


D.不论病情轻重都需饮食治疗 解答： D是正确的选择。所有糖尿病人均应接受饮食治疗，对型尤其是超重或肥胖病人可先单独试用饮食治疗2个月左右，如无效再考虑用口服降血糖药。




三、营养治疗目的和原则

（一）目的

1． 保护胰岛B细胞，控制血糖、尿糖和血脂，减少胰岛素及降糖药物应用。
2． 合理控制热能，维持体重在正常范围内。
3． 调整各种营养成分的摄入比例，保持良好的营养状况，纠正营养不良，防止并纠正低血糖的发生及各种急慢性并发症。

（二） 原则

1． 热能：根据患者身高164cm，年龄65岁，男性，计算标准体重为164－105=59kg。而实测体重为62kg，62÷59×100%=105%，属正常范围内，又因患者为轻体力劳动者，并注射胰岛素治疗，热量供给按25～30kcal/kg．d。故每日总热能供给量为1475～1770kcal，考虑老年人基础代谢率低，热能供给量应减少10%(约150kcal)，故按1600kcal供给。

2． 蛋白质：正常成年人每日蛋白供给量占热能比约12％～15%。根据患者8小时尿微量白蛋白测定值0.8mg/min(正常<20mg/min)，尿蛋白测定(一)，肾功基本正常，故蛋白质供给可按正常人标准。同时考虑患者为老年人，机体处于负氮平衡，蛋白质供给应适当提高，可按热能比值的15%给予，为1600×15%÷4=60g。

3． 碳水化合物：现患者注射胰岛素，又因适量的碳水化合物可提高机体对胰岛素的敏感性，**胰岛B细胞分泌胰岛素，改善葡萄糖耐量均有一定作用，故碳水化合物的摄入量不宜控制过严，可在合理控制总热能的基础上适当提高，可按热能比58%供给，为1600×58%÷4=232g。

4． 脂肪：2型糖尿病人动脉粥样硬化发生率明显高于正常人群，为防止动脉粥样硬化的发生和发展，延缓心脑血管并发症的发生，一般主张脂肪和胆固醇的摄入量应适当的限制，即脂肪供能占总热能比不超过30%，胆固醇应限制在每日300mg以下。该患者蛋白质供能有所增加，故脂肪占热能比可按27%计算，每日摄入量为：1600×27%÷9=48g。

5． 维生素：糖尿病病情控制不佳的病人，糖异生作用旺盛，B族维生素消耗过多。适当增加B族维生素，特别是VitB12摄入可改善神经症状。增加VitC供给可促进血管壁胶原蛋白合成，增加血管壁弹性，减少心脑血管意外的发生。故应在饮食中增加粗粮、新鲜蔬菜及糖含量低的水果的供给。

6． 无机盐：2型糖尿病人多存在钙、磷代谢紊乱，血钙降低，尿钙排出增加，同时血磷升高，尿磷降低，久而久之即会引起骨质疏松，骨质软化等并发症，根据患者血尿中钙、磷含量测定：血Ca2+ 8.4 (8.5～1.8)mg/dl，P3+ 4.6 (2.3～4.3)mg/dl，尿Ca 2+74 (2.3～4.3)mg/dl，P3+6.3 (8.5～10.8)mg/dl，可知患者即存在上述情况。故饮食中应增加含钙高的食物的摄入，如海带、紫菜、牛奶等。同时还应注意补充铁和其他无机盐，适当限制钠盐摄入。

7． 合理安排餐次：入院后患者改用胰岛素后曾于睡前和上午10～11点，下午4～5点及睡前发生低血糖反应。为避免低血糖的发生，并使血糖比较平稳，建议患者在上午9点左右，下午3点左右以及睡前加餐，可从正餐中匀出一部分作为加餐时用。

四、一日食谱举例




五、营养治疗结果及评价：

(一) 营养治疗过程中血糖谱变化情况(表1)







不同阶段血糖谱曲线比较(图1-3)


"








由表1和图1-3可以看出，经过一个月的营养治疗与临床胰岛素的配合治疗后，患者空腹血糖和餐后血糖均呈明显的下降趋势，现已基本降压正常范围，从血糖谱曲线的动态变化可看出血糖谱总体水平逐渐下降，曲线波动渐趋平缓，到11月28日血糖谱已基本降至正常水平。总体来看血糖控制情况比较满意。

(二) 治疗期间胰岛素调整情况(表2)







由表2看出，患者人胰岛素的用量呈先增后减的变化趋势，改用诺和笔后诺和灵的用量逐渐减少。结合前述患者血糖谱变化呈逐渐下降趋势，而未随胰岛素用量减少而出现反跳现象，可以看出饮食控制在患者治疗过程中起到了重要的辅助作用。
在调整用药剂量过程中，也曾有因剂量偏大而致患者低血糖发生的情况，通过胰岛素减量并配和指导病人在总热量不变的情况下调整餐次，中间加餐的方法，现低血糖现象已基本不再发生。 现患者病情稳定，各项生化指标及营养评价指标均基本正常，在此不再赘述。患者将于近日出院，对其出院后的饮食控制已进行指导，并建议其定期随诊。


资料
讨论与分析

讨论：
1．糖尿病低血糖反应：
是糖尿病常见的并发症，是在某一时间里胰岛素作用过强使血糖下降到正常以下或由于血糖由高水平快速下降到正常或稍高于正常水平，一般指血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L(50mg/dl)同时伴有临床症状。如感饥饿、软弱、倦怠、乏力、出汗、焦虑、紧张、恶心、呕吐等。低血糖的严重后果可引起脑水肿、呼吸循环衰竭而死亡。老年人对低血糖特别敏感，因低血糖可引起心肌梗塞及脑血管意外。

引起糖尿病低血糖反应的主要原因有以下几点：

(1)饮食因素：如未能按时吃饭、食欲下降、进食减少，活动量增加或在胰岛素作用强时未及时加餐等。在询问患者病情时发现患者几次发生低血糖均在上午10-11点及下午4-5点，均为胰岛素作用较强而且消化道内的食物已基本消化完的时候，因而此时易导致低血糖发生。
故建议患者将早餐、中餐、晚餐中主食匀出25g分别在早上10点、下午4点和晚上10点加餐用，这样在胰岛素作用强时保证有及时的糖类补充，明显减少甚至避免了低血糖的发生。

(2)胰岛素过量：
此次患者入院第一次使用胰岛素，故胰岛素用量难于掌握，致使在调整用量过程中有几次在胰岛素最大量时发生低血糖。
如11月13日上午10时，测得患者血糖为51mg%，11月14日上午11时测血糖51mg%，随着胰岛素由18u，减至15u后，同时上午10时给予加餐，此后低血糖未再发生。改用诺用笔后，最初剂量偏大，患者又发生过两次低血糖，随着剂量减小，低血糖未再出现 。

(3)老年患者以及合并肝、胃、内分泌疾病患者，糖原分解及糖异生作用减弱，胰岛素及口服降糖药半衰期延长，较易发生低血糖。

question3.糖尿病低血糖反应的处理措施有哪些?

一旦发生低血糖反应，处理措施有以下几点：
(1)及时、有效的急症处理：轻者进食或口服葡萄糖水可缓解，重症可静注50%葡萄糖40～100ml。患者在营养师指导下备有奶粉、饼干等，一旦有头晕、心悸、出汗等反应，可少量进食以缓解症状。



(2)密切随查血糖，调整饮食及胰岛素用量，防止低血糖发生。患者自接受营养治疗后每日总热能摄入量及餐次比例固定并安排适时的加餐，有效的减少了低血糖的发生的机率，积极地及时的监测血糖变化，调整胰岛素用量又可以及时纠正低血糖，避免了严重的后果。

2．糖尿病肾脏病变：
常见于病史超过10年的病人，其病变程度及发病率与糖尿病视网膜病变及周围神经病变关系密切。按病情发展，糖尿病肾病大致可分为4期：
ⅰ期：肾增大，肾小球滤过率增加30%～40%，但无形态学改变；
ⅱ期：发生毛细血管基底膜增厚，尿微量白蛋白排泄多数在正常范围，或呈间歇性增高；
ⅲ期：出现微白蛋白尿；
ⅳ期：尿蛋白逐渐增多，UAE>200μg/min，24h尿蛋白>0.5g，可伴有浮肿和高血压，呈肾病综合征表现，肾功能逐渐减退，晚期伴氮质血症，最终发生肾衰。
24小时尿蛋白：0.20g(正常<R15g/24R尿)，亦无浮肿、高血压，BUN、CR均正常


question4.判断该病人处于糖尿病肾病第几期?如何通过饮食延缓病变发展?

故考虑患者肾脏病变仍处于ⅰ、ⅱ期，未进入临床肾病期。此时积极控制血糖、血压，给予优质适量蛋白饮食可延缓甚至逆转肾功的恶化。  


同时考虑老年患者机体多处于负氮平衡，蛋白质供给量不能限制过严，因而我们制定食谱时将蛋白质供能比定在18%，其中60%以上为优质动物蛋白，这样既能满足老年人营养需要，又不至于加重肾脏负担，延缓了肾脏的损害。

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资料不全