发现血压高10年，一月来血压控制不佳伴明显乏力、浮肿

豪**致

患者男，63岁。1999年10月19日，因“发现血压高10年，一月来血压控制不佳伴明显乏力、浮肿”住院。
10年前体检时发现血压高（130／100mmHg），检查后拟诊“高血压病”口服降压药物治疗，血压维持在130／80mmHg左右。

1月前出现头晕、头痛、乏力，自觉面部发红，伴双前臂色素沉着，测血压160／100mmHg，头颅CT检查未见异常；超声心动图示：左心室增大；升主动脉增宽；左室舒张功能减退；左室射血分数58％。口服“苯钠普利”、“硝苯地平”、“美托洛尔”及“吲哒帕胺”（2.5mg/d，10月6日～10月11日）等药物治疗，血压控制不满意，并感乏力加重，间断出现眼睑，双下肢水肿。

入院体检：
T36℃，P80次／分，R18次／分，BP170／100mmHg（7.5mmHg＝lkPa）。神志清楚，肥胖体型。双前臂可见散在色素沉着斑，双下肢皮肤干燥。全身表浅淋巴结未触及。甲状腺不大。前胸部可见散在痤疮，双肺叩诊呈清音，未闻及干湿性啰音，心界向左下扩大，心律80次／分，律齐，A2＞P2，心尖部可闻及收缩期III／6吹风样杂音，不传导。肝肋下2.5cm，质硬，无压痛，脾未触及，双下肢无水肿，四肢肌力，肌张力上常。

实验室检查：
血常规WBC（4.0～13.4）×l09／L，Hb82～140g／L，血小板（25～114）×1012/L。
血糖6.3～11.8mmol／L。血K＋2.2～2.7mmol／L。
24小时尿K＋32mmol／L。血pH7.569，BE-ECF+1.9mmol／L，BE-B+19.7mmol／L，HCO3- 44.2mmol／L。
甲状腺功能FT31.54pg／m1，FT40.66ng／d1，TSH 0. 12μU／m1。
血肾素－血管紧张素－醛固酮：卧位和立位值基本正常。
血：ACTH　8am：577.99pg/m1，4pm：529.3pg/ml：AFP、CEA、CA125和CA19－9值上常。
尿：17－羟固醇65.1mg／24h，17－酮固醇18.1mg/24h。

胸部X线：
双上肺可见索条状及点状钙化影，双肺纹理增重，以右侧为甚较紊乱。模糊，心影形态大小未见异常。

B超检查：
①前列腺轻腹增生。
②甲状腺未见异常。

CT检查：
①两上肺少许索条，左肺尖少许钙化灶，右上肺见一厚壁空洞，内缘光滑外缘模糊，其下方少许片状渗出，左斜裂肥厚，左下纵隔胸膜少许粘连；两侧胸腔内可见积液；气管前腔静脉后见一肿大淋巴结。
②肝脏多发实质件占位；胆囊。胰腺未见异常；腹腔内未见肿大的淋巴结。
③盆腔未见异常。

MRI扫描：
①肝脏多发性转移瘤。
②双侧肾上腺增生。
③脊柱可疑异常信号。
④头颅未见异常。

胃镜检查：
①食管下段多发性溃疡。
②胃多发性溃疡A2期。

病理：
①胃角切迹正中、窦侧溃疡。
②胃窦小弯、食管下段黏膜慢性炎症伴糜烂。

全身骨显像正常，未见骨转移灶。

骨髓穿刺：
骨枕有核细胞增生活跃，M：E＝0.8：1，粒系占41.5％，各期可见，红系占51％，各期看见，成熟红细胞大小不等。淋巴细胞。单核细胞，浆细胞及网状细胞均可见，巨核细胞及血小板均较少见，片中易见成堆转移瘤细胞。

骨髓活检详见讨论。




question1.该病最可能的诊断是什么？

豪**致

住院经过：
给予降压及补钾等治疗，血压仍持续在170～175／90～95mmHg，血K＋持续在2.2～2.7mmol／L。
第10天加用安体舒通100mg，2次／日，1天后血K＋升至4.16mmo1／L，并维持在3.2～3.8mmol／L。
第11天开始出现棕色稀便，潜血（＋），给予口服凝血酶治疗，3天后突然出现面色苍白，头晕、全身出冷汗，血压降至70／50mmHg，考虑为消化道大出血，立即停用一切降压，扩血管药物，给予口服凝血酶，冰去钾肾上腺素盐水、静脉滴注洛赛克、补液、输血、抗感染及支持疗法，5天后出血基本控制。
停用安体舒通7天后，血K＋又降至2.9～3.15mmol／L。
7天后复用安体舒通，血K＋又复升至3.5～4.06mmo1／L，血压维持在150～160／70～105mmHg，此间一直应用降压、调脂、补钾、抗感染、护肝、制酸、止血等治疗。
但第26天再次出现黑便，复停降压药，给予积极止血、补液、输血小板、抗感染、补钾、补蛋白、脂肪乳等治疗。
因血小板进行性下降，且外周血出现晚幼粒细胞和有核红细胞，于第30天行骨髓穿刺及骨髓活检术。
尔后病情日趋恶化，全身明显浮肿，消化道出血控制不满意。
第36天开始出现呼吸困难。
次日呼吸困难加重，血压下降，有静脉切开术中，突然出现心跳，呼吸骤停，经心肺复苏等积极抢救无效，于1999年11月24日上午10分临床死亡。

资料
讨论与分析
临床讨论
张永珍医师（心内科）：
患者的中心问题是血压高和肝脏多发性实质性占位。是一种疾病的两个方面，还是两个***的问题？
从病史上看，可以分为两个阶段，从10年前休检发现高血压到本次住院前1个月，应用降压药物，血压控制满意，稳定在130／80mmHg左右，无自觉不适，考虑为高血压病。
1个月来，血压控制不满意，并出现头痛、头晕、乏力等症状，且进行性加重，出现眼睑及双下肢水肿，肯定有新的影响血压的因素存在。
结合伴有低血钾、碱血症等特点，影象检查显示双侧肾上腺增生，首先考虑可能为原发件醛同酮增多症，但两次检查立卧位血肾素。血管紧张素II－醛固酮水平均基本正常，可以排除此诊断。
患者有肝脏多发性实质占位，骨髓可见异常信号，说明肝脏实质性占位可能为转移瘤，而非原发瘤。
原发肿瘤在什么地方？上消化道、胆囊、胰腺、肾脏、前列腺、盆腔等部位影像检查均未发现原发瘤的确切证据，由于患者体质特别虚弱，未行肝脏穿刺检查。
将肝脏多发件实质占位、双侧肾上腺增生及肾性失钾综合考虑，垂体瘤或异位ACTH增多症可能性大，血ACTH显著增高，529.3～577.99pg／t（正常值6～56.7pg／L），MRI及CT检查垂体及蝶鞍未发现异常，不支持垂体瘤的诊断，支持异位ACTH增多症的诊断，原因考虑肺小细胞癌的可性大。
为证实诊断，我们进一步做了骨髓活检。


邓正照医师（内分泌科）：
诊断可从两个方面考虑。
一方面，高血压并低血钾的原因应分三步检查：
（1）除外利尿剂引起的低血钾，该患者入院前口服“吲哒帕胺”5天，每天2.5mg，不致引起如此严重的低血钾，应停用所有利尿剂及影响血尿钾的一切药物后复查血钾及尿钾，若血钾＜3.5mmol／L，24小时尿钾＞25mmol／L或血钾＜3.0mmo1／L，24小时尿钾＞20mmol／L，就说明存在有肾胜失钾。该患者血钾2.2～2.7mmol／L，24小时尿钾32mmol／L，的确存在有肾性失钾。

（2）明确是否为原发性醛固酮增多症，即在停用安体舒通及所有降压药1周后复查血肾素-血管紧张素II-醛固酮水平，该患者两次化验均基本止常，故不支持本诊断；

（3）明确是否为垂体、肾上腺肿瘤所致的皮质醇增多症，MRI及CT示蝶鞍无扩大，双肾上腺增大并不明显，故缺乏证据。
另一方面，肿瘤的原因：
（1）异位醛固酮瘤，较少见，患者血醛固酮水平也无明显升高，故可能性较小；

（2）异位ACTH综合征，入院后前期难以作重点考虑，患者的体征不明显，但从随后进行的多项检食结果看支持点很多：
A.血糖一直偏高；
B.血压高且于近期难以控制；
C.低血钾、碱中毒，存在肾性失钾；
D.血ACTH显著升高，出现消化道多发溃疡出血；
E.尿17－羟固醇增高，
F.MRI示双侧肾上腺增生；
G.肝赃有转移瘤。
故诊断异位ACTH综合征是较肯定的。进一步需要明确原发灶，一般70％来自肺脏，首先考虑小细胞肺癌，其次考虑甲状腺癌。虽然入院时心脏三位相未发现肺肿瘤征象，还是建议进行了胸部CT检查，B超检查甲状腺未发现异常不考虑甲状腺癌诊断。



question2.异位ACTH综合征的类型及特点是什麽?

本综合征有两种类型。第一型主要为燕麦细胞肺癌患者，多见于男性。由于病程短，病情重，消耗严重，不出现向心性肥胖、紫纹等Cushing综合征的特征性症状，而主要表现为明显的色素沉着、高血压、浮肿，严重低血钾伴肌无力，糖尿病伴烦渴，多饮多尿，体重减轻。第二型血浆ACTH和皮质醇增高显著，主要是肺、胰、肠类癌，还有嗜铬细胞瘤。这类肿瘤病程较长，病情较轻，且类癌体积常较小，因而临床上可表现为较典型的Cushing综合征，需和垂体性Cushing病相鉴别。有明显的低血钾性碱中毒，类固醇性糖尿病常见，色素沉着较垂体性Cushing病多见，血浆ACTH、皮质醇和尿17-羟皮质类固醇也明显较垂体性病人为高。此两型一般均不受8mg/d**抑制。  



迟文涛医师（放射科）：
胸部CT右上肺见一厚壁空洞，内缘光滑外缘模糊，其下方有少许片状渗出。
一般而言，内壁光滑、空洞边缘有片状影则考虑良性空洞，片状影为炎件渗出，故以炎症为多见；
结合两上肺少许索条，左上肺少许钙化灶，故当时考虑结核可能性大，但本片纵隔内见一直径约2cm的肿大淋巴结，结合临床应诊断转移癌，但不能完全排除癌性空洞的可能，此空洞位于亚段，以腺癌及小细胞肺癌为多见。

丁士刚医师（消化科）：
肝脏多发实质性占位考虑转移性癌是正确的。
因原发性肝癌在中国最多见于肝炎一肝硬化一肝癌，该患者无此方面的证据。
肝脏转移癌最常见来源为：消化系统（占35%－50％）、呼吸系统和泌尿系统。

消化系统主要来源于4个方面：
（1）门静脉系统；
（2）肝动脉；
（3）淋巴途径；
（4）直接侵犯。患者出现消化道出血，应首先考虑消化系统肿瘤。
上消化道出血一般见于两种情况：一是大动脉短时间内大出血，二是小血管弥漫性出血，本例后者可能性大。


病理诊断结果及讨论
郑杰医师（病理科）:
骨髓活检的病理诊断为转移之小细胞癌，免疫组化嗜铬蛋白A（＋）。低分于量角蛋白（＋）、高分子量角蛋白（一）。白细胞共同抗原（一），可能来自肺小细胞癌。

本例骨髓活检结果为典型的小细胞癌，或称燕麦细胞型，该型在小细胞癌中最常见，占42％，其特征是：
癌细胞较小，一般不形成真正的腺管，胞核染色极深，胞浆极少或看不清，分裂像多见。癌细胞常弥漫分布，细胞骨架发育差，偶见菊形团样结构，坏死常见。细胞易受挤压，故胞核的染色质可弥散至坏死组织、结缔组织，甚至扩散到血管壁内，使其呈强嗜苏木素性，亦为其特征。

在小块活检组织中，人为地受挤压现象极常见，以致细胞核拉长，变形，并伴随染色质的弥散，常造成诊断困难，为此我们进一步做了免疫组化，其中，白细胞共同抗原为阴性，故可基本排除恶性淋巴瘤。
高分子量角蛋白虽然阴性，但低分子量角蛋白（＋），进一步支持癌的诊断。而嗜铬蛋白A（＋）则说明该癌瘤属于神经内分泌癌。免疫组化检测结果完全支持小细胞癌的诊断。又因小细胞癌最多见于肺癌（约90％），亦可见于食管、胰腺或前列腺癌等，后三种在影像检查上没有任何证据，故除断为：小细胞癌转移，可能来自肺小细胞癌。

在肺癌引起的异位激素分泌中，ACTH增高最为肺癌远处转移最常见的器官为脑、肾、骨、肾上腺、肝脏等。本例发生了肝脏和骨的转移。


赵鸣武医师（呼吸内科）：
同意肺癌的诊断，肺癌的肺外表现多种多样，可有严重低血钾。低血纳、骨关节病、神经肌肉疾病等。当发现这些肺外表现时，应注意考虑到肺小细胞癌及类癌，该思者肺内表现不太典型，因小细胞肺癌形成空洞的较少，鳞癌多见。



question3.癌肿引起的副癌综合征下列哪项是错误的？

   A.肥大性肺性骨关节病,常见于肺癌,也见于胸膜局限性间皮瘤和肺转移瘤 错啦！努力喔！

   B.分泌促肾上腺皮质激素样物,可引起Cushing综合征,表现为肌力减弱、浮肿、高血压、尿糖增高等 错啦！努力喔！

  C.神经肌肉综合征,可发生于各型肺癌,多见于小细胞未分化癌 错啦！努力喔！


D.鳞癌中可见到因5-羟色胺分泌过多所造成的类癌综合征，表现为哮喘样支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等
解答：D是正确的选择。未分化小细胞癌和支气管类癌的神经分泌颗粒能分泌５-羟色胺、儿茶酚胺、羟色氨酸、缓激肽等血管活性物质，引起面部阵发性皮肤潮红或水肿、肠蠕动增强、腹泻、恶心、呕吐、哮鸣、皮肤瘙痒、感觉异常、心律加速、血压降低等症状。少数鳞状上皮细胞癌可分泌异位甲状旁腺样激素引起甲状旁腺机能亢进、血钙升高、血磷酸盐升高、尿钙增多。临床上呈现乏力、易倦、食欲减退、恶心、呕吐、烦渴、多尿、体重减轻、嗜睡、精神紊乱等症状。


毛节明医师（心内科）：
异位ACTH综合征是最常见的一种异位内分泌综合征，男性多见，好发于40～60岁，约半数可无Cushing征，但也有皮质醇增高，且**试验不能抑制。
本征的半数由肺癌所致，主要为燕麦细胞型，此型肺癌仅3％有Cushing征。对于肺癌患者，除有肺癌的症状（如消瘦。贫血、乏力等）外，如有低血钾伴碱中毒（补钾不易纠正）、肌无力。浮肿、精神症状、色素沉着。高血压或糖耐量异常，均应疑及异位ACTH综合症。


陈明哲医师（心血管内科）：
同意诊断为高血压病，小细胞肺癌，异位ACTH增多症，肝转移癌，上消化道出血。异位ACTH增多症可见于肺癌、胸腺癌。胰腺癌、甲状腺髓样癌和起源于神经嵴组织的瘤等，其中以肺癌为最多见，约占70％。
对于异位ACTH综合症的诊断应按照诊断程序进行，尽早进行血ACTH测定和在CT引导下肝脏转移瘤的穿刺，可以早期明确诊断，改善预后。本病例的症状，体征均与常见的异位ACTH综合征的特点十分相符，且骨髓活检亦证实为小细胞癌，它提醒我们在今后的工作中要拓宽思路，重视病理诊断的价值。

l****8

有意思。
临床上不多见。

m****n

复杂