促纤维增生性小圆细胞瘤的病理诊断及其鉴别诊

啄*鸟

摘要 促纤维增生性小圆细胞瘤( Ds RCT)是一种主要发生于腹膜的特殊型高度恶性肿瘤。光镜下瘤细胞呈不规则的巢团和梁索状结构并埋没在增生的纤维结缔组织中;免疫组化显示瘤细胞具有多向分化的特点;电镜下特征性结构为瘤细胞胞浆内核旁区漩涡状排列的中间丝呈小球样聚集;基因分析显示DS RCT有22号染色体断裂并发生易位t(11 22) (p13 q12)。
    关键词 促纤维增生性小圆细胞瘤;诊断;诊断，鉴别

    促纤维增生性小圆细胞瘤(Des moplastic Small Round Cell Tumor, DS RCT)是一种近年来才被认识的特殊型高度恶性肿瘤，光镜下以小圆细胞为主要特征。目前国外此病有近100例报道，而国内尚未见报道。为充分认识和掌握DS RCT的一些特点，本文着重从病理学角度对DS RCT的生物学特性、诊断以及与其他小圆细胞恶性肿瘤的鉴别诊断要点作一综述。

1临床特点
    DS RCT好发于青少年，平均年龄18.6岁、26.1岁不等，最小3岁，最大38岁，男性多见，男女之比为2: 1，5:1不等。DS RCT几乎都发生在腹腔内，亦可见于睾丸鞘膜和胸膜等。 DS RCT可广泛累及多器官，主要表现为腰背部疼痛，可伴有轻度腹胀，通常有腹部增大，扪及包块甚至有腹水征，发生在睾丸的病例常表现睾丸渐进性肿大伴疼痛。
2病理特点
2 .1巨检肿瘤绝大多数为多结节，少数为单结节，结节大小不一，直径0.5一40. Ocm不等，大多表面光滑，附着或借蒂附着于腹膜、胸膜和睾丸鞘膜。肿瘤切面呈实性，少数有单个或多个囊，灰白色，质地实性坚硬，可有粘液感、出血或坏死。
2 .2光镜小圆形瘤细胞聚集成界限清楚、大小不等、形状不一的巢状或梁索状结构，位于致密的纤维间中，有些区域瘤细胞密集，间质少，而有些区域微小的瘤细胞团位于丰富的纤维间质中。瘤细胞小或中等大，排列紧密，呈圆形、卵圆形，少数呈梭形，胞浆少，嗜酸性，透明或空泡状。有些瘤细胞胞浆内可见圆形嗜酸性玻璃样小体。细胞核圆形或卵圆形，染色深，染色质细颗粒状或斑点状，核仁不明显，核分裂象多见。瘤细胞单个坏死和巢中央坏死常见。巢周边细胞有的可呈栅栏状或阅兵样排列。也有报道有的病例瘤细胞排列成**状、腺泡状或小管状，甚至成灶状或菊形团结构。
2 .3免疫组织化学结果绝大多数或几乎全部病例瘤细胞多向分化，低或中分子量Crtokeratin，Des min，Vi mentin，E MA，MIC 2和NS E阳性。其中MIC 2蛋白表达强阳性，Cytokeratin和EMA呈胞浆弥漫型强阳性，Des min多为核旁小球样点状阳性，Vi mentin呈弥漫或点状弱阳性，NSE呈灶性弥漫胞浆型弱阳性，C13及CGA偶见灶状阳性。少数病例瘤细胞表达Leu 7 , SMI-33 , S-100蛋白，Actin, Chromogranin，突触素和基因蛋白产物9.
5(PGP9 .5);而CEA，NF，GFAP，H MB45，MS A，Myoglobin，SMM，F8，LCA，hCG，B和T细胞标记等均为阴性。Chad二等报道的4例病例瘤细胞认汗抗体呈强阳性表达。
2 .4基因分析DS RCT基因分析显示有22号染色体断裂并发生易位t(11 22) (p13;12)。
2 .5电镜 DSRCT瘤细胞体积小，绝大多数呈圆形、卵圆形，少数为短梭形，相互紧密排列。瘤细胞无基板，偶见细胞间短小的微绒毛或指状突起，有时可见细胞间小腔形成或胞突相互缠绕。胞突内的一些微管呈平行排列。细胞间连接少，多数发育不良，可为中间连接、紧密连接、桥粒样连接及发育良好的桥粒连接等。核浆比例大，细胞器少，含量多少不等，主要有线粒体、核糖体、粗面内质网、高尔基复合器、糖原颗粒、脂滴及溶酶体。另外可见弥漫分布于胞质内的中间丝。少数病例细胞质内见少量神经内分泌型或为溶酶体型的致密核心颗粒。偶见衬以微绒毛的细胞质内微腔。瘤细胞核圆形、卵圆形，较光镜下更不规则，中位或略偏位，核皱折常见。异染色质明显，呈块状或均匀分布，偶可见核原纤维性核小体，核仁不显著。DS RCT电镜下具有特征性的结构为核旁漩涡状排列的中间丝，该中间丝呈小球样聚集，相当于免疫组化Des min阳性的小球样区域。瘤细胞巢外的间质细胞埋没在致密的胶原性基质内。这些间质细胞包括纤维母细胞、肌纤维母细胞及处于两者之间的中间型细胞。
3鉴别诊断
3 .1转移性小细胞癌 发病年龄大，有原发部位，尤其是肺。虽也呈巢状结构，免疫组化也可表达CK, EMA,NSE;但缺乏Des min , V mentin的表达。遗传学特点为3号染色体缺失Clef 31 .电镜下各种连接常见，具有板层峭的线粒体，神经分泌颗粒易见，但缺少特征性的聚集于核旁的漩涡状中间丝。
3 .2恶性横纹肌样瘤 原发于腹膜者少见，多为单结节。瘤细胞呈弥漫性排列，体积较DS RCT大，形似横纹肌母细胞，核仁大而显著，常见胞浆内大的嗜酸性球状包涵物。电镜观察瘤细胞核膜厚，细胞质内包涵物由致密的微丝构成，免疫组化仅瘤细胞胞浆内包涵体Cytoke ratin阳性，神经标记物阴性。
3 .3小细胞恶性间皮瘤 多见于中老年人，大多有暴露于石棉史，但无DS RCT中瘤细胞呈均一性巢团和增生的结缔组织间质结构。免疫组化瘤细胞不表达Des min和NSE，电镜下瘤细胞表面具有特征性的毛发样细长微绒毛
3 .4原始神经外胚叶瘤(PNET)  瘤细胞大小、形状及排列均类似于DS RCT，但PNET中肿瘤细胞排列成菊形团结构易见，免疫组化瘤细胞表达S-100,NSE,MIC2,Leu7,HBA71,C13及f3- 2微球蛋白，而不表达Cytokeratin和E MA o
细胞遗传学检查显示染色体t (11 22) ( q24;q1 2)易位。电镜下瘤细胞表现出分化谱系，细胞器少，可见大量糖原、微管和神经内分泌颗粒，同时可见神经性突起，突起间可见触突样连接。
3 .5胚胎性横纹肌肉瘤  本病多发生于儿童，平均年龄约5岁，好发于软组织部位，如眼眶、颈部软组织、泌尿生殖道等。光镜下瘤细胞呈小圆形、短梭形、04 0形，疏松区呈星芒状，可有粘液样背景。如该肿瘤发生在**、膀胱或鼻腔粘膜下方，状如一串葡萄，则又称葡萄状肉瘤，其光镜下具有高度特征性的表现是在紧贴上皮下方有一层致密的未分化瘤细胞带，即Ncholson形成层或称新生层。电镜下瘤细胞小，细胞突起与连接不明显，细胞器丰富，线粒体呈串列状，可见粗面及滑面内质网，特征性粗、细两种肌微丝规则或不规则排列，细丝直约5一7nm，粗丝直径约15nm，排列规则者形成肌节及致密的Z线结构或A 1- M带。微管少见，核糖体数量少。核形态不规则，异染色质致密，趋边集。核仁较突出。免疫组化瘤细胞表达肌性标记物，如Des min .横纹肌型Actin,HHF-35和Myoglobin。细胞遗传学检查显示既有t(2;13) PAX3-FKHR染色体易位，又有t(1 13) PAX7-FKHR基因产物的染色体易位。
3 .6非霍奇金淋巴瘤  发生在腹腔的非霍奇金淋巴瘤以淋巴结为主，也可呈多发性结节，肿瘤大多数呈弥漫一致性生长，缺乏大小不一的巢团、梁索状结构及增生的纤维结缔组织。免疫组化LCA阳性，L26和UCHL 1有助于确定淋巴瘤细胞的来源。核酸分子杂交发现有T细胞受体基因重排。电镜下瘤细胞相对较单一，圆形，表面突起少，可见丝足而无真正的微绒毛，缺乏基膜和细胞间连接。胞质除少量溶酶体核糖体外.细胞器很少.核桨比例大B细胞者核圆形或卵圆形，有裂，异染色质明显，核仁比较清楚;而T细胞者核仁不规则，常呈扭曲或分叶状，常染色质丰富，异染色质细颗粒状，核膜薄，核仁不清楚，胞质电子密度低。
3 .7神经母细胞瘤  本病多发于脑、肾上腺髓质及交感链区，儿童多发，4岁以下占80 %,早期常有浅表淋巴结转移。肿瘤分为未分化型和低分化型，光镜下可见模糊的小叶状或巢状结构由纤细的纤维血管间隔，瘤细胞呈圆形或卵圆形并有假菊形团形成，细胞间可见神经母细胞突起。间变型神经母细胞瘤，瘤细胞核呈明显的多形性及浓染。节神经母细胞瘤时常见有神经节细胞。免疫组化显示胆碱酷酶，NS E ,Syn, CgA阳性。遗传学特点为无染色体易位，但表现为1号染色体的缺失，del(1) ( q32 q36)。
3 .8 Ewing瘤  本病为骨髓源性肿瘤，好发于儿童和青少年的长骨骨干及干髓端，X线可见在骨干中部骨膜产生葱皮样反应。光镜可见由弥漫分布的小圆细胞组成，形态一致，排列成索状、假**状或片状，其间有纤维分隔，有时细胞绕血管分布形成假花环状。细胞胞浆狭小，境界不清，核浆比例大。胞核圆形，核膜清楚，可见核仁，间质血管丰富，网织纤维很少，肿瘤细胞内有丰富糖原，PAS阳性。电镜下可见明显糖原颗粒，DS RCT易于之鉴别。免疫组化Vi me ntin阳性表达，基因检测表现为第11 ,12号染色体异位(11 22) (q24 q1 2)。

    促纤维增生性小圆细胞瘤是一种主要发生于腹膜的高度恶性小圆细胞肿瘤，青少年好发。组织学特征为瘤细胞呈不规则的大小不一的巢团和梁索状结构并埋没在增生的纤维结缔组织中。免疫组化显示瘤细胞具有多向分化的特点，电镜下特征性结构为瘤细胞胞浆内核旁区有漩涡状排列的中间丝呈小球样聚集。根据这些特点，通过光镜、电镜、结合免疫组化研究，DS RCT与上述一组小圆细胞恶性肿瘤之间的鉴别并不困难。

参考文献:略

原文刊登于《国外医学·生理、病理科学与临床分册》1999， 19(5)

g****g

鸡肋啊。

黑***鸟

太少见了,有图片说明就好了

老*驼

应学点少见及疑难病。