[求助]我遇到的一个冠心病！(提供完整病程)

q****n

于医学，我是一个新手（刚毕业半年），于爱爱医，我也是新手（刚进来几月）。下面是我转科时遇到的一个病例：（版主别忘了加分啊！）

        患者，女性，65岁，工人。因反复左上臂疼痛、发麻3周，加重并出现上腹不适于今日上午（2004年10月21日）5时50分入院。患者入院前3周开始反复左上臂疼痛、发麻，多为夜间发作，持续3--10多分钟不等，症状都能自行缓解。今晨3时50分左右开始，左上胳臂疼痛发作，较前加重，持续不缓解，胸闷、出汗；同时上腹部饱胀不适。既往有高血压史5年，血压最高190/90mmHg，一直服尼福达。在我院急诊科时血压160/100mmHg，脉搏60次/min，心电图示“心肌缺血”，给予相应处理后，以“心绞痛”收入我科。入院时，T36.5℃、P62次/min、R14次/min、BP140/80mmHg（急诊已用血管扩张剂）巩膜不黄，口唇不绀，颈静脉无怒张，右下肺中湿性啰音 ，心界不大，早搏2次/分，腹软，下肢轻度凹陷性水肿。余（--）。

实验室检查：
ECG(急诊)：ⅠST抬高0.1mV，AVL ST抬高0.1mV， Ⅲ、V1、V3、V5 ST段压低明显。

ECG(入院)：AVL ST抬高0.05mV，Ⅲ、AVF、V1压低较前（急诊）减轻，Ⅰ、AVL 导联可见小q波。

问题：
1）急诊医生没有查心肌酶谱，我认为次患者心绞痛很典型，也没有急查。请问当时应不应该查心肌酶谱？
2）我诊断的是1.不稳定性心绞痛，2.高血压病。诊断上有没有误？还有必要做哪些检查？
3）该患治疗方案？


希望各位高手指点，不吝赐教。

[ Last edited by qinyongjun on 2005-4-4 at 11:21 AM ]

心***生

病例叙述有不足的地方：入院时不适症状持续了多长时间？要说明！每于夜间发作？前半夜还是凌晨？多长时间能缓解？，Ⅰ、AVL 导联可见小q波，我没有见到心电图的动态演变，所以不敢说什么，诊断：急性冠脉综合征！  如果真的是入院以后出现的小q波，那么心绞痛的诊断恐怕不成立了！而诊断急性冠脉综合征是绝对正确的也应如此诊断，除非病人在入院前典型的疼痛持续时间很长又心电图明显的变化！严格讲应该查心肌酶Tnt 至于CK-MB要到疼痛至少够4个小时查才有意义！高血压诊断成立！主要是正确的病史！

q****n

感谢这为朋友的回复！你的问题我一一作答：
1.“入院时不适症状持续了多长时间？”   入院前3周症状反复发作，持续3--10多分钟不等，症状都能自行缓解，在21日晨3时50分左右开始加重，到入院时5时50分，约持续了2小时，病例叙述得很清楚啊。
2.到是 “每于夜间发作，前半夜还是凌晨？”   这个我没问病人，是我疏忽了，我想问“前半夜还是凌晨发作”是否对诊断有很大的影响？不吝赐教。
3.“多长时间能缓解？”    持续3--10多分钟不等，症状都能自行缓解。这也叙述得很清楚啊。
4.至于“心电图的动态演变”   我没扫描仪，暂不能上传，有空我就把演变的文字描述给出来。

请朋友们不吝赐教！

c****g

绝对卧床休息,低盐低脂饮食,吸氧,ＡＳＡ.长效单硝基扩冠药,倍他受体阻滞剂,钙离子拮抗剂,他汀类降脂药,PO,静脉输入硝酸甘油.极化液,活血化瘀中药,心电图一定要描好位置,防止出现误诊.漏诊

烟**月

本例病人考虑“急性冠脉综合症”。注意抗血小板治疗，可用阿斯匹林0.3口服1/日，噻氯匹定0.25g口服2/日，有条件可用波立维口服。倍他乐克根据病人心功能情况，尽量在心功能3级以上使用。急查心肌酶谱，如超过两倍，需用低分子肝素钙皮下注射。保守治疗主要抓住是抗血小板治疗。创伤治疗有条件可行介入，但需严格掌握适应症。

心***生

重在抗凝而非扩冠！！！！

q****w

1，心肌酶当时应该急查  
2，诊断：1 高血压病2级；
                  2 冠心病 变异性心绞痛？
                   3 冠心病 急性前间壁心梗？
3治疗：绝对卧床（有条件住监护室），镇静，止痛，吸氧，低脂低盐，抗凝，扩冠，活血化淤。密切观察病情变化，相应处理。

q****n

这么好的帖子，斑竹都不加分，我服了you.

大**翅

注：I，AVL导联本身可存在小q波，异常q波标准：高>1/4 R,宽>0.04".
诊断:1.不稳定心绞痛  2. 3级高血压,很高危  
   急诊室应查TnT,Tni，排除心梗。

翟*昭

1此患者应该诊断变异性心绞痛2发病机理为冠脉痉挛3治疗上应该加用恬尔心

z****h

对于此贴我有如下看法：
       1、此帖我早已阅览，发表于4月4日，到4月9日目前为主，浏览量119人次，共有他人回帖7人次；2、按爱爱医的原则，要对大家有很大帮助的帖子才算好帖，并给予加分；3、此病历对于在心内临床工作的同仁来说，是常见的，另外，你是用了很大篇幅来描述病历，最终问题是让大家来帮你解决一些问题，属于常见的专业型求助帖，没有对于此患者的明确诊断、临床用药，关键是最终的预后揭开谜底而让大家从中受益，也就不符合“对大家有很大帮助”的原则；4、请楼主时刻要想到每个浏览过你帖子的人从中学到了什么？你的浏览量为119人次，而回复为什么只有7人次？5、你在***中曾经提到你的帖子是好贴为什么不加分，我也看见，我觉得没必要对于每个帖子的优劣逐一解释，说明你应该认真回想自身帖子问题，看看加分贴和自己帖子的比较，而投诉不是解决问题的唯一，最起码应该给我们站内留言，这种投诉我不赞成！
    末了，“闲云野鹤1979”斑竹已经给你加了分，在这里表示理解，也希望你以后发更多的实实在在的好帖，心血管方面我是你的师兄，希望我们共同研讨，把心血管版面搞好。言语不当之处望谅解！

[ Last edited by 叶边 on 2005-4-9 at 02:51 PM ]

q****n

感谢斑竹师兄的教诲。可师兄啊，我委屈、我伤心、我留泪。:o你可知道，在基层，毕业出来没受到严格的住院医师培训，就上岗了（比如我，在内一科转科三个多月，内二科缺人手，就要我去了）我如履薄冰啊！爱爱医是服务于广大的医学在校生和实习生，面向广大的低年资医务人员的网站。基层医务工作者遇到问题，在这里求助呢，师兄，并非为得这1分有而有太多的辩解。千言万语，万语千言，我不该得着一分是不是？;)我脸皮后了。我今后会更努力，发更多更好的帖子。能遇到这好的斑竹，是爱爱医之福气，更是爱爱医会员之福啊！

q****n

这个病例给出已有一周，我把当时的诊治经过写出来（分次）。与朋友们分享，也希望提出意见与建议。

接诊后，我给出的方案是：

21/10 6am
冠心病护理常规
一级护理
吸氧 5L/min prn
测血压 q8h
倍他乐克 25mg bid
雅施达 4mg qd
VitB1 20mg tid
肠溶阿司匹林 75mg qd
0.9% NS 250ml |
硝酸甘油 15mg | ivgtt qd

21/10 3pm 改为
持续吸氧 3L/min
肠溶阿司匹林 0.3 qd
氯吡格雷 75mg qd
低分子肝素钙 1支 iH q12h
舒降之 20mg qn
安定 5mg qn
麻仁胶囊 2粒 tid
长效异乐定 50mg q12h

请朋友们继续支持！

z****h

小qing你好！上面的留言是我在积分申诉版的回复，只是就事论事，言语可能有些生硬，不好意思！作为在***来说，我们是公平的，我们是兄弟，在心血管的临床上我们更是同志，难得呀！我昨天值24小时班，遇到一个病窦综合征的患者，心律才31次/分，安装了单腔起搏器，忙到后半夜才睡，今天下午休息就睡了好久，刚看到你的留言，不甚感动，希望我们能成为朋友，共同学习和进步！我的QQ号：179895578！

a****g

该患者的诊断我个人觉得很明确：冠心病 不稳定型心绞痛 高血压病2级 为了排除AMI该患者没有明显的动态ECG特征性改变 心肌坏死标记物的动态改变也没提供，即使肌钙蛋白实验阳性也支持上述诊断！所谓CCS就是指不稳定斑块破裂脱落在冠脉内所造成的急症 所以我同意抗凝 稳定斑块的原者！

c****1

补充一点:1:急查TnT.2:观察心电图变化,注意下壁心肌梗死3:治疗不要用盐水4造影5介入准备

a****g

纠正 ！！不是CCS 是ACS嘿嘿

烟**月

该病人现在情况如何了?

a**z

我认为此患者应监测ECG,若ST-T的改变超过24小时以上,可以下心梗的诊断,入院时应急查心肌酶谱,可动态监测,也可急查***.治疗上按急性冠脉综合征处理

2****4

做冠脉造影确诊，看到底是不是冠心病，不是为什么还要花冤枉钱？

t***n

我同意楼上的观点,但稳定斑块你能稳定吗,我建议**治疗.应动态观察ECG及心肌酶.