术中死亡病例讨论

l****9

患者，女性，77岁，70Kg。因股骨颈骨折入院，拟手术治疗。既往有高血压、糖尿病、冠心病史。耳聋，神萎，一般情况较差。EKG示：QRS低电压，ST-T改变。糖尿病以D860纠正。术前询问病人诉不存在冠心病，未作任何准备。（患者卧床两月）
患者入室时BP21/16kPa，神清，反应迟钝，反复大声问话才能回答所提问题，拟行人工股骨头置换术。9:00AM给予左侧卧位行硬膜外穿刺，穿刺部位L1,2↑穿刺顺利，气泡搏动明显，置管3.5cm。改平卧位后开放静脉，平衡液点滴。首次给药2%利多卡因4ml，5分钟平面平脐，BP18/12kPa，HR100bpm；二次剂量2%利多卡因3ml，5分钟后测平面未有改变，BP、HR不变，询问患者无不适主诉，测得SpO294%。给予常规面罩吸氧，患者足趾可移动；三次剂量予2%利多卡因3ml。初始量10ml，生命体征无明显变化。即给予左侧卧位，左胸部垫枕，手术开始于9:30，手术顺利。
患者术中给予补液平衡液、海脉素，70分钟入量600ml，术中无不适主诉。手术至10:15时，患者呼吸困难，呼吸由14bpm增至25bpm左右，表情痛苦，即时BP16/10kPa，HR120bpm，SpO296%给予面罩加压给氧，抽掉胸部垫枕，在此测血压12/6kPa。予以**15mg静滴，1分钟后患者血压即15/9kPa，呼吸减慢至10bmp，未出现呼吸窘迫，血压急速下降，HR减慢。此时BP9/6kPa，SP0288%，HR60bmp。给予**15mg、肾上腺素0.5mg静注，HR45bmp，给予阿托品0.5mg×2静注，无效。在此给予肾上腺素1mg推注，同时给予气管插管，胸外CPR，呼吸内科协助心脏复苏，给予胸外除颤，患者心律25bpm，予以胸外按压，胸外起搏无效，10:50患者死亡。
死亡讨论：
1. 术前准备充分与否？
2. 对EKG报告认识充分否？
3. 麻醉处理正确否？
4. 导致心律紊乱的直接原因是什么？
5. 麻醉过程不足之处。

l****9

诊断意见：酯肪栓塞，排外心肌梗塞。
  关于术前准备：这样高龄、反应和精神状态如此差的患者，此例病人还欠充分，欠缺：胸片、肝肾功能化验及B超检查、心脏B超检查、血生化检查等必要的术前检查。如发现患者有多脏器功能障碍综合征，充分治疗后才能手术。
  对于EKG报告：ST-T改变，有升高和压低之分，非常重要。但隐性冠心不一定有典型EKG。心梗亦有EKG死角。
  关于麻醉处理：可选硬外麻醉，亦可插管全麻。根具有限资料去判断，不可能是麻醉医疗差错引起。
  关于心律紊乱的直接原因：缺氧或（和）心梗。
  麻醉过程不足之处：如其它还没说明的资料支持肺栓塞，加用肺栓塞用药，如婴粟碱，肝素、DXM，654-2，正压机械通气等。心肺脑复苏中一般都少不了利多卡因。休克血压要及时上多巴胺等，没有血压或血压太低，人工呼吸变成无效通气，心脏因冠脉太低的血流量而失去泵血能力。

g****i

是不是脂肪栓塞或空气栓塞？今天看了个继续教育的视频就是讲的一个骨科患者手术时突发呼吸心跳骤停，后来骨科医师承认用了双氧水，考虑双氧水产生大量气体造成气体栓塞

最**牒

是否有灌骨水泥  ？

g****t

股骨颈手术我们麻醉师遇到肺栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞、骨水泥反应，都很无力。不过我们医院遇到最多的还是肺栓塞和骨水泥反应。肺栓塞现在常规做双下肢动静脉B超排查后就没发生过了，骨水泥反应现在多采用生物性的股骨颈器械，也没再发生过了。