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患者的一般资料:男性、56岁
主诉:主因“间断腹胀1月,柏油便、呕血2小时”入院
病史:患者入院前1月无明显诱因出现上腹胀不适,进食后可加重,无夜间痛及腰背部放射痛,伴轻度乏力,食欲稍差,未予诊治。入院前2小时排黑便1次,量约300毫升,并出现恶心呕吐2次,为鲜血,量约500毫升,伴头晕、大汗,遂就诊于我院。
既往史:发现乙肝病史10余年,未系统治疗。否认其他病史及大量饮酒史。
体格检查:T 36.5℃,P 112次/分,R 20次/分,Bp90/60mmHg。神清,烦躁状,贫血貌,皮肤略湿冷,面色晦暗,巩膜轻度黄染,全身浅表淋巴结无肿大,肝脏(+),前胸后背可见散在蜘蛛痣,心肺未见明显异常。腹平软,轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,Murphy征(-),移动性浊音(-),肠鸣音活跃,双下肢不肿。
辅助检查:血常规:WBC11.2*109/L,HGB89G/L,PLT81*109/L;凝血功能PT%66%;
肝功:ALT71U/L,AST62U/L,ALB31.6g/L,CHE4500U/L,TBIL53.1μmol/L,DTBIL 29.9ummol/L,DTBIL 23.2ummol/L; 肿瘤标志物AFP、CEA、CA199正常;血糖、电解质正常。 影像学检查:见下图 初步诊断:上消化道出血
1、诊断依据
2、鉴别诊断
3、是否有紧急输血指征
4、如果在后期治疗中出现意识不清、昏睡状态,考虑可能的原因是什么,诱因是什么。
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