上消化道出血病历讨论

柏*溪

患者的一般资料：男性、56岁
主诉：主因“间断腹胀1月，柏油便、呕血2小时”入院
病史：患者入院前1月无明显诱因出现上腹胀不适，进食后可加重，无夜间痛及腰背部放射痛，伴轻度乏力，食欲稍差，未予诊治。入院前2小时排黑便1次，量约300毫升，并出现恶心呕吐2次，为鲜血，量约500毫升，伴头晕、大汗，遂就诊于我院。
既往史：发现乙肝病史10余年，未系统治疗。否认其他病史及大量饮酒史。
体格检查：T 36.5℃，P 112次/分，R 20次/分，Bp90/60mmHg。神清，烦躁状，贫血貌，皮肤略湿冷，面色晦暗，巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结无肿大，肝脏（+），前胸后背可见散在蜘蛛痣，心肺未见明显异常。腹平软，轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征(-)，移动性浊音（-），肠鸣音活跃，双下肢不肿。
辅助检查：血常规：WBC11.2*109/L,HGB89G/L,PLT81*109/L；凝血功能PT%66%；

     肝功：ALT71U/L,AST62U/L,ALB31.6g/L,CHE4500U/L，TBIL53.1μmol/L，DTBIL 29.9ummol/L，DTBIL 23.2ummol/L；

     肿瘤标志物AFP、CEA、CA199正常；血糖、电解质正常。

     影像学检查：见下图

初步诊断：上消化道出血
1、诊断依据
2、鉴别诊断
3、是否有紧急输血指征
4、如果在后期治疗中出现意识不清、昏睡状态，考虑可能的原因是什么，诱因是什么。

就***人

门脉高压出血，应该和胃溃疡出血鉴别，应该输血，如果昏迷，考虑肝昏迷！
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此消息发自Android版诊疗助手

就***人

以上为猜的，没有科学依据！
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y****7

初步诊断：食管下端静脉曲张破裂出血，肝硬化。
1、诊断依据：神清，烦躁状，贫血貌，皮肤略湿冷，面色晦暗，巩膜轻度黄染，全身浅表淋巴结无肿大，肝脏（+），前胸后背可见散在蜘蛛痣，心肺未见明显异常。乙肝病史10余年，未系统治疗。否认其他病史及大量饮酒史。及辅助检查结果。
2、鉴别诊断：胃溃疡、胃糜烂出血
3、是否有紧急输血指征：观察并做好准备
4、如果在后期治疗中出现意识不清、昏睡状态，考虑可能的原因是什么，诱因是什么。肝性昏迷，出血造成的

y****3

1、胃底食管静脉曲张出血
2、肝硬化
鉴别：1、胃穿孔
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y****3

3、血压90/60 出血量不超一千,无急性输血指证
4、出现昏迷应考虑肝原性昏迷或合并肝性脑病
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h****2

考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，鉴别胃溃疡，当前血压稳定，血色素超过6，无输血指征，昏迷了应该考虑肝性脑病
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张*坤

    患者有慢性乙肝病史，此次发病有腹胀，阳性体征里有肝脏 蜘蛛痣，考虑与门脉高压有关，食管胃底静脉曲张破裂；与胃溃疡 胃癌 相鉴别；有输血指标，患者血红蛋白虽然有89g  贫血貌比较明显，心律偏快，血压相对较低，血红蛋白不排除血液浓缩，建议先予以2U悬浮红细胞输注，复查血常规 评判；肝性脑病？ 感染性休克 ？出血 血氨升高 另外肠道细菌移位也会出现感染情况，需要警惕，要具体分析了

w****0

初步诊断：上消化道出血 食管胃底静脉曲张破裂出血？ 肝硬化  失血性休克 失血性贫血

诊断依据：
1.岁中年男性，起病隐匿，无明显诱因，病史时间长
2.患者入院前1月出现上腹胀不适，进食后可加重。入院前2小时排黑便1次，量约300毫升，并出现恶心呕吐2次，为鲜血，量约500毫升，伴头晕、大汗。
3.既往有乙肝病史10余年。
4.检查： P 112次/分，R 20次/分，Bp90/60mmHg。贫血貌，皮肤略湿冷，面色晦暗，巩膜轻度黄染，肝脏（+），前胸后背可见散在蜘蛛痣。腹平软，轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃，双下肢不肿。
5.辅助检查：血常规：WBC11.2*109/L,HGB89G/L,PLT81*109/L；凝血功能PT%66%；肝功：ALT71U/L,AST62U/L,ALB31.6g/L,CHE4500U/L，TBIL53.1μmol/L，DTBIL 29.9ummol/L，DTBIL 23.2ummol/L； 肿瘤标志物AFP、CEA、CA199正常；血糖、电解质正常。
6.影像学检查：门脉内径明显增宽，脾脏增大，门脉属支明显扩张

鉴别诊断：
1.消化性溃疡出血：既往有消化性溃疡病史，在出血之前多数有症状加剧现象。查体
脾无肿大， 肝功能检查应无异常。
2.胃癌出血：常有黑便史，查体上腹部可扪及肿块。胃镜、X线检查亦能进一步确定诊断。
3.胆道出血：患者常有胆石症、胆管炎或胆道蛔虫病病史，呕吐物中明显地含有胆汁，伴有胆绞痛，腹痛、黄疸、呕血是胆道出血的特点。

是否急诊输血：患者上消化道出血加之肝硬化，凝血功能欠佳，血小板略低，目前患者存在休克，在给予较多晶体复苏过程中可能导致血液进一步稀释，血小板减少，对此可先输血浆，是否输注红细胞应根据治疗过程中血色素变化情况决定

患者治疗后期出现昏迷，考虑肝性脑病，主要考虑上消化道大出血时肠道内产氨增加

个人浅见，坐等站内老师精彩讲解

零***度

诊断上应该没有什么疑义，治疗上，患者因为呕鲜血，说明失血速度非常快，这和呕咖啡色的不同，血色素因为发病时间短，考虑血液浓缩，注意复查。在积极扩容，止血的基础上马上急查血常规十血型，交叉配血，准备输血。

h****t

诊断上消化出血可以，因为呕血黑便，但是注意有一个时间的问题，是解便和呕血并不一定完全，加起来有大约1000ml，这个出血量再看血色素，血压，心跳，其实应该预防性输液，或者输血，另外一个，这个人有乙肝，图像上看，有肝硬化，有门脉高压症状，考虑是不是大出血，也应该做个胃镜为主，必须急查血氨预防是肝性脑病，因为情绪问题变化我们可能混合，所以呢，诊断我觉得还应该有，而且检查不全面，没做到预防性治疗和检查。

柏*溪

1、诊断依据、鉴别诊断
1）既往乙肝病史，呕吐大量鲜血，查体肝脏、蜘蛛痣阳性，肝功能、凝血功能异常，肝硬化食管胃底静脉曲张破裂伴出血首考，同时门脉高压性胃病出血不除外；2）消化性溃疡伴出血不除外，肝硬化患者存在上述两种疾病情况下也可合并消化性溃疡；3）老年患者，胃癌不除外；4）急性胃粘膜病变不除外，需仔细询问饮食及药物史。确诊方式为胃镜+病理。
2、是否有紧急输血指征
1）短时间内大量出血，改变**出现血压下降、晕厥和心律加快2）失血性休克3）血红蛋白低于70G/L或血细胞比容低于25%。但肝硬化食道静脉曲张破裂出血时输血应慎重，在稳定状态下血红蛋白低于60G/L才考虑输血。
4、如果在后期治疗中出现意识不清、昏睡状态，考虑可能的原因是什么，诱因是什么。
1）肝性脑病昏睡期。该患者肝性脑病的诱因，可能是由于上消化道出血造成肠道产氨增多及低血容量导致肾前性氮质血症造成血氨增高所致。
2）一般治疗：①积极止血②慎用镇静药、纠正水电解和酸碱平衡紊乱，吸氧，若有感染应及时控制③清除肠道积血：口服或鼻饲乳果糖，用生理盐水或弱酸液（如白醋）灌肠，禁止使用肥皂水灌肠。
药物治疗：①减少肠道氨的产生和吸收：口服乳果糖；口服抗生素如新霉素、甲硝唑、利福昔明等；②促进体内氨的代谢：静脉使用门冬氨酸鸟氨酸、精氨酸等；③减少或拮抗假神经递质：静点支链氨基酸④ GABA/BZ复合受体拮抗剂：氟马西尼等。