基层儿科炎症启示录病例讨论（13）

a****生

一般情况：患者，女，9月。
主诉：发热、稀便4天。
现病史：于4天前无明显诱因的出现发热，体温38.5°C，无寒颤，无惊厥，无咳嗽、流涕，腹泻，不伴腹痛、呕吐，大便最初呈黄色稀便，以后出现褐色黏液样便，其内混有血迹。每次排便量较少，一日数次，无排便哭闹症状。病后，在当地按“肠炎”治疗。给予“庆大霉素颗粒、复方新诺明颗粒、蒙脱石散、醒脾养儿颗粒”等治疗。患儿体温减退，腹泻病情未见好转。为求进一步诊治，于今日转来诊，门诊完善血、粪检查，收入院治疗。发病以来，吃奶可，小便量无明显减少。

既往史：既往体健。无类似疾病史，无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无药物、食物过敏史，按程序接种疫苗。

个人史：患儿系第1胎第1产，足月剖宫产，出生情况良好，无窒息抢救史，生后母乳喂养，2月会抬头，4月会坐，6月后添加辅食，8月会爬，现在能用手拿玩具玩。生长发育顺序正常，发育、智力同健康同龄儿。

家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史。

体格检查：T36.5℃   P100次／分   R 22次／分   Wt8.5Kg   女性患儿，发育正常，营养一般，神志清，精神可，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性稍差，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，前囟平软，张力中等，眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇无干燥，口腔黏膜光滑，咽部无充血，软腭无疱疹、溃疡。双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，哭闹时查两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，腹水征（-），肠鸣音活跃。**检查：于膀胱截石位12点处可见1个裂隙，有活动性少量渗出血。外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。余（-）。

   辅助检查： 血常规+CRP：WBC:10.0×10^9/L N:59.6 % L19.90 %  Hb:114g/L PLT514×10^9/L；肠道病毒EV71IgM抗体：阴性。尿常规：（-）。粪常规：褐色粘液便。镜检：RBC:++/HP,脓细胞+/HP，潜血弱阳性。脂肪球：未见。

根据上述提供的信息，请讨论以下问题：

1.本例的诊断是什么？

2.院前治疗是否恰当？怎样选择抗生素治疗？

a****生

问题讨论：
1.本例的诊断是什么？
小儿肠炎合并肛裂。
2.院前治疗是否恰当？怎样选择抗生素治疗？
作为口服药物，院前处理欠妥当。可以用一种抗生素治疗比较合理。由于庆大霉素颗粒口服安全性高可作首选；复方新诺明则应慎用。
大多数肠炎是感染病毒或细菌所引起，其中以病毒最为多见，如轮状病毒、诺沃克病毒、柯萨奇病毒、星状病毒等。常见细菌有致腹泻大肠杆菌、空肠弯曲菌、沙门菌、痢疾杆菌、金黄色葡萄球菌等。原虫及真菌亦可导致肠炎。结合本例临床特点，作为基层，我们应当选择治疗效果高，毒性作用小的抗生素为基本原则。病毒以及非侵袭性细菌所致肠炎可不使用抗生素。中毒症状明显，特别是新生儿、婴幼儿、重症患儿可使用抗生素。个人认为，本例选用哌拉西林他唑巴坦或阿莫西林克拉维酸钾比较好。

a****生

小结：
小儿腹泻应根据粪便的形状、伴随症状、粪便常规等，区分炎症性和非炎症性，并非都需要抗菌药物。本例大便带血入院之初未发现肛裂，曾一度误认为肠套叠可能。并给予腹部彩超检查未发现异常。走过一段弯路。值得今后注意。另外，小儿腹泻使用益生菌从推理上有意义，但是循证医学证据不充分，很多国际指南并不常规推荐。