请您会诊：原创病例——婴儿发热查因

a****生

一般情况：男，10月

   主诉：发热1天。（病史尤其母代述）

    现病史：患儿于1天前无明显诱因出现发热，体温最高时达39.6℃，不伴咳嗽、流涕，无寒战，无抽搐，惊厥，无呕吐，无腹泻，病后哭闹不安，面色潮红，在外口服退热药物治疗（具体不详），体温降而复升，今为进一步治疗来我院就诊，查血象不高，门诊以 "急性咽峡炎"收入院。患儿自发病以来，精神不振，食欲可，大小便无异常，夜间睡眠差。

    既往史：既往身体健康，无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按计划接种疫苗。

    个人史：患儿系G1P1，足月产，出生情况良好，无窒息抢救史，出生体重3.5kg。生后母乳喂养，6个月添加辅食，生长发育顺序正常，营养、发育、智力同健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。

    家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史，其母孕期体健，无妊娠合并症。

   入院检查： T39.0℃   P125次／分   R 30次／分   Wt9.5Kg   发育正常、营养好，神志清，精神不振，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀，有光泽，前囟未闭，平坦，张力不高。眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇红润，无干裂或蜕皮，口周无苍白圈，口角无疱疹，口腔黏膜光滑，无疱疹、溃疡，咽部充血，无杨梅舌，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉充盈或怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动局限，无震颤，心律125次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，两侧对称，腹壁静脉不显露，未见胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，肝区及双肾区叩时无哭闹，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。

     辅助检查： 血常规+CRP：   WBC：9.6×10^9／L，L：46.2%，N：50.7%，PLT：196×10^9／L，Hb：113g/L；CRP:2.43mg/l（0.0-5）；肠道病毒71型IgM抗体：（-）；尿、粪常规无异常。

     初步诊断：急性咽峡炎。

     住院经过   ： 入院后予喜炎平、小儿氨基酸、脂溶维生素、维生素C、维生素B6等药物输液治疗，同时给予复方锌布颗粒药物退热，仅能短时下降。患儿反复出现发热，体温最高达39.6℃，无惊厥，无呕吐、 无咳嗽、喘息及流涕，无皮疹，大便稀，小便正常。入院第三天，复查血常规+CRP:WBC：3.2×10^9／L，L：74.2%，N：19.7%，PLT：39×10^9／L，Hb：113g/L；CRP:11.87mg/l（0.0-5）；MP-AB(-)。加用头孢唑肟抗感染。患儿体温仍不稳定，入院第四天查血小板进一步下降。复查血常规+CRP，结果如下:WBC：3.3×10^9／L，L：77.9%，N：7.6%，PLT：35×10^9／L，Hb：110g/L；CRP:7.15mg/l（0.0-5）。

请讨论以下问题：

目前诊断是什么？下一步如何处理？

欢迎医友踊跃发表意见！

幽**涧

是川崎病？

忆*悠

您的查体呢？最起码得有个心肺听诊吧。
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a****生

@阿松哥哥 @kangjing_dr @xzp_dragon @冷丁 @yjb5200120

x****n

WBC：9.6×10^9／L，L：46.2%，N：50.7%，PLT：196×10^9／L，Hb：113g/L；CRP:2.43mg/l（0.0-5）；
WBC：3.2×10^9／L，L：74.2%，N：19.7%，PLT：39×10^9／L，Hb：113g/L；CRP:11.87mg/l（0.0-5）
WBC：3.3×10^9／L，L：77.9%，N：7.6%，  PLT：35×10^9／L，Hb：110g/L；CRP:7.15mg/l（0.0-5）
患者有急性粒细胞减少和血小板进行性减少，请熟悉小儿血液病的老师会诊！
@ guijinqiang @别看资料 @laogao001

阿**哥

病例特点：

    1、患儿，男，10个月。

    2、既往身体健康

    3、1天前无明显诱因出现发热，体温最高时达39.6℃，病后哭闹不安，面色潮红，患儿自发病以来，精神不振，食欲可，大小便无异常，夜间睡眠差。

    4、查体： T39.0℃   P125次／分   R 30次／分   Wt9.5Kg ，咽部充血，

    5、辅查： 血常规+CRP：   WBC：9.6×10^9／L，L：46.2%，N：50.7%，PLT：196×10^9／L，Hb：113g/L；CRP:2.43mg/l（0.0-5）；肠道病毒71型IgM抗体：（-）；尿、粪常规无异常。

    6、治疗经过：予喜炎平、小儿氨基酸、脂溶维生素、维生素C、维生素B6等药物输液治疗，同时给予复方锌布颗粒药物退热，仅能短时下降。患儿反复出现发热，体温最高达39.6℃，大便稀，小便正常。入院第三天，复查血常规+CRP:WBC：3.2×10^9／L，L：74.2%，N：19.7%，PLT：39×10^9／L，Hb：113g/L；CRP:11.87mg/l（0.0-5）；MP-AB(-)。加用头孢唑肟抗感染。患儿体温仍不稳定，入院第四天查血小板进一步下降。复查血常规+CRP，结果如下:WBC：3.3×10^9／L，L：77.9%，N：7.6%，PLT：35×10^9／L，Hb：110g/L；CRP:7.15mg/l（0.0-5）。

    试分析如下：

    患儿既往体健，这次以高热为主要表现，入院查体除咽部充血外少有阳性体征，经抗炎、抗病毒治疗后仍反复发热，唯辅查结果有异常：

    第一次：WBC：9.6×10^9／L，L：46.2%，N：50.7%，PLT：196×10^9／L，Hb：113g/L；CRP:2.43mg/l（0.0-5）

    第二次：WBC：3.2×10^9／L，L：74.2%，N：19.7%，PLT：39×10^9／L，Hb：113g/L；CRP:11.87mg/l（0.0-5）

    第三次：WBC：3.3×10^9／L，L：77.9%，N：7.6%，PLT：35×10^9／L，Hb：110g/L；CRP:7.15mg/l（0.0-5）

    辅查三次结果示：患儿血象入院时白细胞计数正常、血小板计数正常、血红蛋白基本正常，C反应蛋白正常；治疗后出现白细胞计数正常——>计数降低、淋巴细胞增高——>进一步增高、血小板正常——>减少、C反应蛋白正常——>升高（合感染？）、血红蛋白无改变，可基本排除白血病、再障等疾病可能，应考虑小儿传染性单核细胞增多症合并感染，可进一步完善相关实验室检查，确诊有赖于EB病毒抗体、EB病毒定量等检查。

    处理：以对症及支持治疗为主，可对症使用退热止痛、镇静等治疗，急性期卧床休息、加强护理、避免严重并发症，可给予抗病毒治疗，并发细菌感染时可选用有效抗生素治疗等。

a****生

阿松哥哥 发表于 2015-11-4 23:15
病例特点：    1、患儿，男，10个月。    2、既往身体健康    3、1天前无明显诱因出现发热，体温最高时达39 ...

向老师请教个问题：
患儿抗病毒治疗时，选用那些药物比较好？

a****生

感谢以上老师的会诊讨论！对于本例的其它会诊以及有关信息持续关注中。

冷*

Сóóо
С塢С弫罵С彵йΣССС棬
ó这事闹的，写了半天，又乱码了。
儿科不太擅长，血液病更是短板，说一点自己的感觉。
初步不考虑血液肿瘤，第一，初诊时三系正常；第二，白系及血小板下降太大、太突然；第三，红系基本正常而白系、血小板同时降低，这个不符合血液病的血象特征。
作为第一考虑的，还是感染问题，感染导致免疫问答问题，理由，第一，有发热及咽红，第二，有cpR改变，第三，有白细胞降低及淋巴细胞增高。有感染，并且很可能是病毒感染（同意阿松观点）。
第二考虑的，还有药物问题，药物致白细胞及血小板减少不算少见，但本例可能性小些，因为白系及血小板下降太大、太快。
最后，才要排除的是血液病。
治疗上更不擅长，留给大家讨论吧。

落***1

白细胞及血小板的降低，这里还是考虑感染所致。
可给予单磷酸阿糖腺苷或阿昔洛韦抗病毒治疗。
头孢继续....
如有必要需：
行肝脾肾B超
肝肾功
心肌酶
尿常规
并再次仔细查体...
另外可考虑小剂量激素支持....
暂不考虑**和川崎....
看症状有点像蜱虫病，但现在是冬季....

a****生

期待其他老师给予指导！

雨**田

婴幼儿急疹，高热3至4天，热退疹出。化验结果异常，可能是头孢所致，因为做用头孢前化验结果正常。如若患儿门精、睡眠、饮食和二便尚可，只需对症处理即可，不过这需要取得家属的信任！

a****生

雨润泽田 发表于 2015-11-9 11:33
婴幼儿急疹，高热3至4天，热退疹出。化验结果异常，可能是头孢所致，因为做用头孢前化验结果正常。如若患儿 ...

血象正常时未用抗生素，加用头孢前血象已发生了异常。与应用头孢似无关系。多谢参与讨论！

a****生

病例总结
本例患儿因发热1天来诊。入院时血象不高，血小板正常，CRP不高。查体除咽部充血外，无其他提示诊断的体征线索。考虑病毒感染可能。暂未用抗生素治疗。入院后，患儿仍时有发热，需药物降温处理，入院第3、4天复查血象，白细胞及血小板减低，CRP增高。科内讨论：患儿以传染性单核细胞增多症合并嗜血细胞综合征可能性较大，限于医院条件，鉴于患儿病情较重，经与其父母沟通，同意转市级医院继续治疗。目前随访尚未有结果。
非常感谢以上老师的会诊与交流。
本例最后诊断：传染性单核细胞增多症合并嗜血细胞综合征？有不同意见或对病例感兴趣的医友，欢迎继续讨论，我将随时关注。