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本帖最后由 anne医生 于 2015-8-31 21:58 编辑
一般情况:患者,女,5岁,学龄前儿童。
主诉:发热3天伴轻咳1天。
现病史:患儿于3天前无明显诱因出现发热,体温最高38.3℃,不伴流涕、喷嚏,无咳嗽,无 头痛、呕吐,无 腹痛、 腹泻,无畏寒、寒颤、 惊厥,无关节痛等症状。病后在当地按“ 感冒”治疗,给予“小儿氨酚黄那敏颗粒,利巴韦林颗粒,布洛芬颗粒”等药物治疗,体温时高时低,退热时出汗较多。1天前出现轻度咳嗽,以早晨起床时为著,白天及夜间咳嗽较少,咳嗽呈阵发性非痉挛样,咳痰较少。不伴胸痛,亦无午后潮热、盗汗、咯血或咳痰带血等症状。今来我院就诊,为进一步治疗收入院。患儿自发病以来,精神尚可,食欲可,大小便正常,夜间睡眠可。
既往史:既往身体健康,无 麻疹、 百日咳、 肝炎、结核等传染病史及传染病接触史,无外伤、手术史,无输血史,无药物、食物 过敏史,按计划接种卡介苗、 乙肝疫苗, 脊髓灰质炎疫苗,百白破疫苗等。
个人史:患儿系第1胎第1产,足月顺产,出生情况良好,无窒息抢救史,生后母乳喂养,5-6个月添加辅食,12月后断奶,生长发育顺序正常,营养、发育、智力同健康同龄儿。患儿居住条件及经济条件一般。
家族史:父母均健康,非近亲婚配,否认家族中遗传病史及传染病史。
体检: T38.5℃ P108次/分 R 22次/分 Wt18.5Kg 女性患儿,发育正常、营养一般,神志清,精神不振,自主**,查体合作。全身皮肤无黄染、及出血点,无皮疹,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀,有光泽,眼睑无下垂,眼窝无凹陷,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻腔通气畅,鼻翼无扇动。口唇红润,口腔黏膜光滑,咽部充血,无疱疹、溃疡。双侧扁桃体无肿大,颈无抵抗感,气管居中,甲状腺无肿大,无颈静脉怒张。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动对称,无吸气三凹征,两侧语颤正常,无胸膜摩擦感,叩诊清音,双肺呼吸音稍粗,未闻及明显干湿性啰音。心律108次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆,两侧对称,未见胃肠蠕动波,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,未触及包块,叩诊鼓音,肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,各关节无红肿。肱二头肌反射正常,腱反射、踝反射正常,双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。
辅助检查:2015-08-27血常规+CRP:WBC:8.20×10^9/L,L:24.50%,N:64.80%,PLT:301×10^9/L,Hb:127g/L;hs-CRP:19.88mg/l(0.0-5mg/l)。 胸部CT:左肺下叶云雾状密度淡薄影,边缘模糊,余肺纹理增粗,右肺门及纵膈内未见肿大淋巴结,胸腔内未见积液。 请大家讨论以下问题: 1.本例临床特点有哪些? 2.本例可能的诊断是什么?应与儿科哪些疾病鉴别? 3.如何处理? |