（内容更新！）【原创病例】夜班遇到的问题选辑（十二）溶栓后血压不升

a****生

病例12  溶栓后血压不升
以下根据笔者在省级医院进修时遇到的病例整理。
患者，男，66岁，农民。
主诉：活动后心前区痛半月，持续胸痛7小时于零点30分急症入院。
现病史：半月前活动后出现心前区胀痛，胸闷不适感。休息后好转。曾到到当地医院就诊，诊断为“冠心病”，给予抗凝、扩冠、抗缺血、调脂等处理，平时不影响工作。但是，劳累后症状加重，伴胸闷、心悸，口服“速效救心丸”可缓解。7小时前出现持续胸痛，因服用上述药物无效，于发病4小时后在省级医院诊断急性广泛前壁心肌梗死而行溶栓治疗。嗣后，因血压不升而转另一省级医院求治。
既往高血压2年余。无糖尿病史，无甲亢史，无肝炎、结核等传染病及其密切接触史。无精神创伤史。
个人史：生于原籍，未到外地久居或旅游，生活规律，有烟酒嗜好多年。已戒烟酒8-9年。
家族史：父母去世，死因不详，家族成员中无类似疾病发作史，无传染病及家族性疾病遗传史。
体健：T36.3°C，P100bpm，R25bpm，BP85/50mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，推入病房，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结无肿大。头颈无异常。口唇紫绀，胸廓对称，双侧呼吸运动相等，呼吸匀称，语音颤动觉正常，叩诊呈轻音，双肺呼吸音粗，肺底可闻及小水泡音。心前区无隆起，心尖波动不弥散，无震颤，心界不大，心音有力，心律100bpm，心律规整，心尖区闻及II/6级收缩期杂音，无心包摩擦音。腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及包块，肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，**及外生殖器无异常。双下肢无浮肿，神经系统查体无异常。
辅助检查：血常规：WBC15.2X109/L,N88%,L8.9%,Hb132g/L;肝功无异常；血钾3.63mmol/L，血钠139mmol/L,血氯106mmol/L，CO2 19.50mmol/L,BNN10.8mmol/L,Scr107.2ummol/L.血糖9.03mmol/L。心梗三项：MYO332.1ng/ml,cTnT11.29ng/ml，CK-MB36.7ng/ml。ECG示广泛前壁心肌梗死，间歇性CRBBB与LBBB交替。

请大家讨论：
1.什么原因导致溶栓后血压不升？
2.请说说下一步的最佳治疗方案。

x****n

感谢楼主的病例分享，试分析如下：
病例特点
1.男性，66岁，农民。
2.主诉：活动后心前区痛半月，持续胸痛7小时
3.现病史：半月前活动后出现心前区胀痛，胸闷不适感。休息后好转。7小时前出现持续胸痛，于发病4小时诊断急性广泛前壁心肌梗死，行溶栓治疗后，因血压不升而转院。
4.既往史：高血压病史2年。无糖尿病史，无甲亢病史。
5.个人史：烟酒嗜好多年，已戒烟酒8-9年。
6.家族史：父母去世，死因不详。
7.查体：体温36.3℃，脉搏100，呼吸25，血压85/50mmHg。神志清楚，精神萎靡。无黄疸，无出血点，无皮疹。口唇紫绀，双肺呼吸音粗，肺底可闻及小水泡音。心界不大，心音有力，心律100，心律规整，心尖区闻及II/6级收缩期杂音，无心包摩擦音。肝脾无肿大，双下肢无浮肿，神经系统查体无异常。
8.辅助检查：
血常规血象高，中性为主，血红蛋白正常；
肝功无异常；
血钾、钠、氯正常，CO2正常。
肾功BUN 10.8mmol/L略高，Scr107.2ummol/L略高。
血糖9.03mmol/L增高。
心梗三项：MYO332.1ng/ml增高，cTnT 11.29ng/ml增高，CK-MB 36.7ng/ml增高。
ECG示广泛前壁心肌梗死，间歇性CRBBB与LBBB交替。

9.初步诊断：
急性广泛前壁心梗
心源性休克，Killip分级IV级
心律失常，间歇性、交替性CRBBB，LBBB。
TIMI评分（2+1+3+2+2+体重缺项+1+1=12）属于高危，此患者应早期PCI或CABG。

溶栓常见并发症：全身多部位出血，尤其脑出血、消化道出血危害性很大。此患者发生顽固性低血压，应考虑心源性休克，符合广泛前壁心梗合并症。目前发病7小时，溶栓后2-3小时，有必要及时进行血流开通。

s****e

死马当活马医吧，首选急诊PCI，当然风险是很大的。

a****生

感谢以上两位老师的讨论。
说说患者的转归：
患者入院后予NS250ml+多巴胺100mg静滴维持血压，急症行PCI术。CAG示前降支第一对角支以后30mm左右钙化，狭窄80%，内膜粗糙，回旋支近中段处有70%左右局限性狭窄，符合AMI再通冠脉表现。PCI：于前降支、回旋支近中段各植入支架一个，远端血流TIMI2级。术后安返病房。术后血压回升，心电图恢复窦性心律。NS20ml+头孢他定2.0iVBID预防感染；阿司匹林、速碧林抗凝，立普妥调脂，极化液、1,6二磷酸果糖营养心肌，卡托普利、倍他乐克改善心功能、抗缺血等巩固治疗。共住院10天。病情稳定出院，门诊随访。

a****生

问题讨论：
一、什么原因导致溶栓后血压不升？
溶栓后血压不升，要考虑以下因素：
1.溶栓药物不良反应；
2.溶栓成功，但与梗死发生部位、再灌注后心肌顿抑和再灌注后心律失常、溶栓后出血症等相关。有人研究，下壁心梗约50%发生一过性低血压；文献报道，前壁、正后壁心梗也有发生，其中，前壁发生低血压者占53.85%。
3.溶栓失败，溶栓后再梗死，应尽快行血管再灌注治疗。
二、请说说下一步的最佳治疗方案。
先做CAG了解冠脉具体情况，然后确定选择PCI或CABG。结合本例情况，急症CAG+PCI术是本例最佳治疗方案。
三、相关知识点拓展
前壁心肌梗塞时，不论其血液动力学是否稳定均有溶栓治疗的指征。特别是75岁以下，发病时间不超过4小时的具有高度指征。因为前壁心肌由左冠状动脉前降支供血，该动脉供血心肌面积大，急性阻塞后，侧支循环难以建立，易发生心力衰蝎等并发症.与其他部位相比，前壁心肌梗塞行溶栓治疗时，心功能和病死率的改善最明显。如果发病时间在4-6小时，则具备中度指征。如果发病时间超过6小时，则不考虑溶栓治疗。除非病人有持续存在的心绞痛和其他心肌持续缺血的证据。
根据2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（Ⅰ，A）。
根据以下情况作出直接PCI决策。发病12 h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）；
心原性休克通常由于大面积心肌坏死或合并严重机械性并发症（例如室间隔穿孔、游离壁破裂、**肌断裂）所致。须排除其他原因引起的低血压。心原性休克可为STEMI的首发表现，也可发生在急性期的任何时段。心原性休克的近期预后与患者血液动力学异常的程度直接相关。需注意除外其他原因导致的低血压，如低血容量、药物导致的低血压、心律失常、心脏压塞、机械并发症或右心室梗死。
　　除STEMI一般处理措施外，静脉滴注正性肌力药物有助于稳定患者的血液动力学。多巴胺＜3 μg kg－1 min－1可增加肾血流量。严重低血压时静脉滴注多巴胺的剂量为5～15 μg kg－1 min－1，必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺（3～10 μg kg－1 min－1）。大剂量多巴胺无效时也可静脉滴注去甲肾上腺素2～8 μg/min。