青年女性，多浆膜腔积液 ，CA125升高（答案公布！）

a****生

第一次住院经过

患者女，28岁。2012年6月无诱因出现间断**流血伴腹胀，无腹痛、纳差、发热等，此后2个月腹胀症状进行性加重，当地医院腹部彩超发现大量腹水。2012年8月以“腹水原因待查”就诊于我院消化科。既往有慢性盆腔炎病史，病情反复发作，且月经不规则。

入院查血、尿、粪常规、血生化、凝血功能、甲状腺功能无异常。HBV、HCV、HIV、梅毒病原检测及血吸虫、肺吸虫、旋毛虫、弓形虫及囊虫寄生虫检测均阴性。风湿、免疫、自身免疫性肝病全套无异常。CA125波动于573.90~958.7U/mL，CA153、CA72-4、AFP、CEA、CA199、SCC均正常范围。初次腹水常规:黄色浑浊液体，李凡他试验阳性，有核细胞120x106/L，RBC2880x106/L，淋巴细胞84%，中性粒细胞16%；TP34.2g/L，ADA1.6U/L.LDH115U/L，CA125>1000U/mL(超过最高检测范围）。涂片染色找菌未发现抗酸杆菌及革兰氏阳性、阴性杆菌。腹水细胞学未见肿瘤细胞。此后3次腹水相关检查均提示为渗出液，CA-125>1000U/mL，且均未找到抗酸杆菌及肿瘤细胞。子宫附件、胃肠道及心肺部彩超、CT、内镜及黏膜活检检查均无异常。应该患者腹水及血标本中CA125极高，行腹腔镜探查未发现异常。PPD(++)，T-SPOT抗原A孔10个、抗原B孔11个，呈阳性反应，结核性腹膜炎不能排除，其他疾病无确诊依据，遂给予诊断性抗结核治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺及**）。15d后腹胀好转，腹水减少，遂出院回当地继续抗结核治疗。

第二次住院经过

出院后第10天患者腹胀症状再次加重，并伴有胸闷、心慌、呼吸困难，遂自行停用抗结核药，胸部CR/DR发现右侧大量胸水，予以胸腔闭式引流，每日引流黄色混浊液体1000~2000mL，当地医院诊治数天患者上述症状无好转，1周后再次以“胸腹水原因待査”收入我院感染科。

入院体检:T36.3℃； P80次/min，R20次/min，BP92/74mmHg。皮肤巩膜轻度黄染，左颈部可触及数个肿大淋巴结，胸骨无叩痛，肺部听诊右中下肺呼吸音消失，左肺呼吸音正常，无干湿啰音，心音正常，腹膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。

      辅助检查，血常规:WBC22.9x109/L，N15.5x109/L，L4.7x109/L，RBC5.3x1012/L。血生化:ALT352U/L，AST1457U/L，ALB24.2g/L，TBil34.6umol/L，BUN14.4mmol/L，Cr171umol/L。

肿瘤全套:CA1251412.9U/mL，余项均正常范围。

胸水检查:淡黄色混浊胸水，李凡他试验阳性，红细胞1870xl06/L，有核细胞190x106/L；TP25.9g/L，ADA4.3U/L，LDH91U/L；细胞学未找到肿瘤细胞。胸水EGFR基因检测、流式细胞学检查未发现异常。左颈部淋巴结穿刺提示为：淋巴结炎（患者拒行淋巴结活检）。

根据上述提供信息，讨论本例可能的诊断？鉴别诊断有哪些？如何解释临床看似矛盾的现象？

病例资料来源：《内科急危重症杂志》

a****生

导引 分享病例讨论 写出你的精彩
青年女性，亚急性起病，两次住院，一段扑朔迷离的病程：从腹水的消长到胸水的出现；从抗结核治疗到病情的暂时缓解；从PPD实验阳性到CA125升高。诚惶诚恐的病情变化，患得患失的辅助检查... ...
患者可能的诊断是什么？还应该选择哪些辅助检查才能确诊？如何解释该病人发生的一系列临床现象？

冷*

病例特点:
1、女，28岁。婚姻、生育史不详；
2、以不规则**出血起病，2月内迅速出现大量腹水，抗痨治疗虽有效，但迅速出现胸腔积液；
3、腹水为黄色混浊，含血性，李凡他阳性，性质初步定为渗出液；腹水中淋巴细胞比较高；
4、实验室检查中，DDP（十十），暂不讨论。CA125持续升高，且最高达正常值三十倍左右，临床意义较大，需要重点注意。

一、糖类抗原125是肿瘤标志物之一。CA125过高临床上多见于卵巢癌，乳腺癌，胰腺癌，胃癌，肺癌等活其它妇科肿瘤也可增高，但有些非恶性肿瘤如子宫内膜异位症，盆腔炎，卵巢囊肿，胰腺炎，肝炎等疾病也会有不同程度的升高，但阳性率较低。

二、多浆膜腔积液。是指胸腔、腹腔、心包三腔同时或先后出现二个或三个腔内积液的现象。为本例病人的突出特点，也是讨论的重要。依据特点可以见于以下诸问题:

恶性肿瘤：导致多浆膜腔积液的恶性肿瘤主要有卵巢癌、肺癌、肝癌及其他消化道肿瘤。主要特点： (1) 年龄40 > 岁， 无发热或有低热， 体重明显下降， 痰中带血； (2) 顽固性胸痛而且胸液量增多后疼痛不减轻反而加重； (3) 抗炎、抗痨治疗无效，抽液后积液增长快， 量多不易消退； (4) 血性或洗肉水样积液，或初起为草黄色而后转为洗肉水样积液； (5) 非化脓性积液表现，且胸水LDH/ 血清LDH≥3. 5 ； (6) 胸水CEA > 20ug/L、胸水CEA/ 血清CEA > 1。

结核性积液：主要特点 (1) 发病年龄较年轻； (2) 有全身中毒症状如乏力、午后低热、消瘦、盗汗等，PPD 试验强阳性； (2) 有结核病密切接触史，积液TB —PCR 阳性，抗结核治疗有效者； (3) 经胸、腹膜活检或手术探查病理发现上皮细胞、多核巨细胞或有干酪性肉芽肿者； (4) 反复多次痰或积液找抗酸杆菌或积液培养出分枝杆菌者 (5) 积液部位出现疼痛； (6) 血沉显著增快； (7) 渗出液； (8) 黄色积液； (9) 抗痨及局部注射激素、抗痨药效好。

结缔组织疾病：结缔组织疾病导致的多浆膜腔积液多为病变累及胸膜和心包壁层引起炎症渗出，多数为渗出液、少数为血性。细胞分类以淋巴细胞为主。主要特点：长期不规则发热，不同程度的皮肤、关节、内脏损害，病情反复，缓解与交替反复发作，血沉增快，免疫球蛋白增高，抗核抗体阳性，抗生素治疗有效，而糖皮质激素治疗缓解。

肝硬化：肝硬化多导致门脉高压，大量腹水为主要表现。肝性胸水多见于右侧胸腔，是由于呼吸时，胸腔负压吸引，腹水经纵隔裂孔吸入胸腔所致。因为腹水为肝硬化失代偿的表现，因此患者多有肝功能损害和门脉高压表现、出现黄疸，蜘蛛痔，脐周静脉曲张，消化道出血等症状，严重时继发感染，并出现肝性脑病等症状。

另外还有丝虫病、肺炎支原体、肺炎衣原体感染导致的多浆膜腔积液。丝虫病导致的积液一般多呈乳糜性（需排除外伤、肿瘤引起的胸导管及乳糜池损伤），肺炎支原体、衣原体可抽胸水作相关抗体检查，加以鉴别。

分析:该病人病情复杂，头绪繁多。为进一步缩小范围，理清思路。不妨将CA125的病症与多浆膜积液的病因综合分析，取其交集。而这个也是临床中常用的分析方法之一。
一、恶性肿瘤。主要考虑卵巢癌及肺部原发腹腔转移癌。
  支持点:1、腹水、胸水，渗出性；2、CA125  1412、9；3、抽水后迅速生长。
  不支持点:1、年龄偏轻；2、体质状况改变不大；3、胸腹CT及彩超，肺、腹及卵巢无异常发现；4、也是最主要的，抗痨治疗后腹水消退。
综上考虑，初步不考虑恶性肿瘤。
二、结核。
  支持点:1、青年女性；2、DDP阳性；3、腹水性质为黄色渗出液；4、抗痨治疗似乎有效。
  不支持点:1、无全身中毒症状；2、抗痨治疗中，而胸腔积液发作。可视为无效。这点最为难解，也尤为可疑，但同时也可能是突破点。
   难道是结核耐药？不应该这么快吧，多联药物，正治疗中啊！
   难道是某一种疾病对抗痨药或抗生素（抗痨药也是一种广谱抗生素）有效，但却因发病病机难以遏制，从而迅速再发？这个思路先放一放。
这样看，结核也顶多算个可疑。
三、肝病。腹水发作时，肝功能正常，可排；
四、胰腺炎、支原体、衣原体均可排；
五、最后，看一看结缔组织病。
  支持点:1、反复发作；2、以淋巴细胞为主；3、抗生素治疗有效，激素缓解。只这一点，那个看似矛盾却又异常合理的有效缓解再发问题迎刃而解了。看一看前期的治疗，多联广谱抗生素有吧，最主要的，激素有吧……
别的不用分析了，那么是结缔病的哪一种呢？   结节病也可以出现CA125增高，且增高程度并不低。再 结合多个淋巴结肿大，穿刺为淋巴结炎。考虑:结节病。

a****生

【总结病例并公布答案】：
糖链抗原125（CA125）:为肿瘤标志物之一。主要用于辅助诊断卵巢癌。正常值＜35ug/L。近年来发现其他肿瘤也可引起CA125升高；研究认为恶性肿瘤细胞并不直接产生CA125，但可通过产生细胞因子如IL-1β、IL-6、TNFα等**间皮细胞分泌CA125。炎症、创伤或体液淤积于胸膜、心包、腹膜均可**间皮细胞分泌CA125。本例有体液淤积的事实存在，且前期抗结核治疗有效，不能排除结核性胸膜炎的可能，后者也可引起CA125升高，可能为CA125持续不降的原因。但患者CA125多次检测均明显升高，而且随抗结核治疗胸水消长并无降低趋势，就不能单独从上述原因考虑，势必要考虑其他原因。本例仍高度怀疑恶性肿瘤因素。据研究，多浆膜腔积液最常见病因为恶性肿瘤(31.3%），主要有卵巢癌、肺癌、肝癌及其他消化道肿瘤。其次为结缔组织疾病、结核、肝硬化、心功能不全、肾病综合征和肾功能不全等。其中结缔组织疾病中以系统性红斑狼疮最多见。

据文献报道，良、恶性浆膜腔积液的主要诊断方法是细胞病理学检查，其诊断恶性浆膜腔积液的敏感度为50%~78%。本例入院后行PET/CT检查示:肝大、代谢弥散增高(SUVmax7.6-11.2）；脾脏代谢弥散增高（SUV-max4.7~7.0）；双侧肾上腺代谢异常增高（SUVmax7.5-10.7）；双侧肱骨、多发椎体、骨盆诸骨及双侧股骨代谢弥散增高（SUVmax4.6~7.3）；上述结果考虑恶性肿瘤病变可能。但行骨髓细胞学、骨髓活检、骨髓流式细胞学均无明显异常。结合本病例，由于意识到浆膜腔积液脱落细胞学检测对恶性肿瘤诊断的重要性。住院期间，每日胸水送检，在第7次送检胸水细胞学中见大量间皮细胞、中性粒细胞，易见核分裂相，偶见腺癌细胞。

经多学科会诊考虑腺癌可能性大，为减少大量胸水渗出，给予盐酸埃克替尼（分子靶向抗肿瘤药物）125mg，口服，3次/d，2d后胸水未再大量迅猛增长，有控制趋势，但患者因经济原因，最终放弃治疗出院。

出院诊断:①转移性腺癌；②肝肾衰竭；③结核性腹膜炎。

出院后电话随访，患者出院第4天因多器官功能衰竭死亡。

注：本文资料仅作学习交流之用。根据《多浆膜腔积液1例及文献复习》整理（有改动）。作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院   杨淑君 ;赵大勇 ;倪明 ;吴亮 ;齐俊英 ;内科急危重症杂志;2015-02-04。

冷*

冷丁 发表于 2015-2-15 17:24
病例特点:
1、女，28岁。婚姻、生育史不详；
2、以不规则**出血起病，2月内迅速出现大量腹水，抗痨治疗 ...

哦，抱歉了。记得专门搜索了这个问题，有个结节病的CA125高达1300，再反复搜索，找不到了。推想，可能冷丁将结节误看成结节病了吧。若是，则属原则性错误。致歉！