难治性高血压诊治的现状与未来

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难治性高血压诊治的现状与未来

上海交通大学医学院附属瑞金医院

作者：王继光文章号：W087976

难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，应用了3种足量且合理联合的降压药物（通常应包括利尿剂）后，血压仍未控制到目标水平，或至少需要4种药物才能使血压达标。实际上，如果用药物能够控制血压，该患者的高血压状态仍不是真正的难治性高血压。因此，难治性高血压主要指那些药物不能控制的高血压。在实际工作中，难治性高血压很难定义，目前所采用的定义总体而言是一个管理概念，因此，很难进行患病率调查。目前尚无难治性高血压患病率的确切统计数据，但可以肯定的是，在我国乃至全球范围内这类患者数量很大。

从临床试验中未控制高血压比例看难治性高血压的患病情况

    我们可以从近年来在美国和欧洲进行的几项大型临床试验大致评估难治性高血压的患病情况。ASCOT（Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Trial：盎格鲁－斯堪的那维亚心脏终点研究）是在欧洲进行的迄今最大规模的高血压临床试验。试验提示，高心血管风险高血压患者中，47％的患者血压未控制到目标血压水平（糖尿病患者血压≥130/80mm Hg，非糖尿病患者血压≥140/90 mm Hg）。

    ACCOMPLISH研究（Avoiding cardiovascular Events through Combination Therapy inPationts Living With Systolic ypertension）是在欧美进行的一项比较两种固定复方制剂的随机、对照临床试验。该研究提示，26％的难治性高血压患者未达标（无论是否患有糖尿病，血压≥140/90mm Hg）。当然，这些试验中未控制高血压的比例是否可反应难治性高血压的患病情况，还需要进一步研究。

    ACCORD研究则是在美国进行的一项降压治疗临床试验。入选4733例2型糖尿病患者，并将其随机分入强化降压组［收缩压（SBP）目标值<120 mmHg］或标准降压组（SBP目标值<140 mmHg），平均随访4.7年。强化治疗组降压药物的平均数3.5个，即每个人平均使用3至4种药物，收缩压才能降低到平均120 mmHg。因此，如果使用4个药物即可定义难治性高血压，会受到治疗目标的影响，目标越低，患病率越高。

难治性高血压的诊治

    在美国心脏病协会难治性高血压指南中，将难治性高血压的诊治分成多个步骤。

    1. 患者在使用3种适当剂量降压药物（包括合理使用利尿剂）的情况下，诊室血压高于140/90 mm Hg，或伴有糖尿病、慢性肾脏病血压大于130/80 m Hg，或者患者接受4种或4种以上降压药物，诊室血压才能达标者。

    2.

排除假性耐药：密切监测患者血压的波动情况，判断患者的治疗依从性。为了排除白大衣现象，患者需要进行家庭血压监测，在工作地点测量血压，或进行动态血压监测。

    3. 生活方式干预：高盐摄入，肥胖，酗酒，缺乏体力活动等。

    4. 影响血压波动的药物：非甾体抗炎药、拟交感神经药物、中枢**、口服避孕药、甘草浸膏、**等。

    5. 筛查继发性高血压：阻塞性睡眠呼吸暂停（打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡等），原发性醛固酮增多症（醛固酮与肾素比升高）、肾实质性疾病（肌酐清除率<30

ml/min）、肾动脉狭窄（年轻女性、已知动脉粥样硬化、肾功能不全）、嗜铬细胞瘤（发作性高血压、心悸、出汗、头痛）、库欣综合征（满月脸、向心性肥胖、腹部脂纹、肩胛间脂肪存积）、主动脉缩窄（肱动脉或股动脉搏动不同、收缩期杂音）等。

    6. 药物治疗：利尿剂治疗，包括使用醛固酮受体拮抗剂，联合使用不同作用机制的降压药，在慢性肾脏病时使用袢利尿剂，或使用更有效地扩血管药物等。

    7. 转诊到专科医生：已知或怀疑继发性高血压者，或治疗6个月后血压仍不能有效控制的患者，应转诊到高血压专科医生。

    “难治性高血压诊断治疗中国专家共识”与美国指南的理念相似，但对象不同（图1），前者主要针对非高血压专科医生，而后者则主要针对高血压专科医生。

肾脏去神经术的研究与应用

    肾脏去神经术是一项新的高血压介入治疗技术。在2009年美国ACC年会上，Krum等公布了SymplicityHTN-1研究。该研究显示，采用射频消融技术，经肾动脉消融肾脏神经，可显著降低难治性高血压患者血压。

    为了更加客观地评估肾脏去神经术治疗难治性高血压的有效性及安全性，澳大利亚与欧洲几家医院随后又进行了随机对照的临床试验SymplicityHTN-2。该试验结果显示，肾脏去神经术可显著降低难治性高血压患者的血压，而且总体而言也是安全的。

必须澄清一点，这项介入治疗技术不能用于那些还未使用过降压药物的高血压患者。对于高血压这样一种患者数量巨大的疾病而言，有效解决问题而且可持续的管理理念应是：1）对90％以上的高血压患者而言，需要在准确测量血压的基础上，及时针对，并通过使用足够种类及剂量的有效降压药物，将血压降低至140/90mm Hg以下；2）部分患者需要进行全面的血管与器官结构与功能评估，并根据评估结果选择最为合适的降压药物，既降低患者的血压水平，有要更有效保护靶器官，大幅度降低心血管风险；3）在药物治疗不能有效控制血压时，应进行继发性高血压的筛查，并在排除继发性高血压之后，考虑进行介入治疗治疗。

总 结

难治性高血压，与任何其他疾病的难治病例一样，其实难以严格定义，因此，也不可能有完全独特的诊治模式。定义“难治性高血压”的初衷是为了筛查继发性高血压，从而进行有效治疗与管理。因此，不论现在，还是未来，在确诊“难治”而且血压未控制的高血压患者中筛查并治疗继发性高血压仍是诊断“难治性高血压”的主要目的。RDN等新的治疗方法具有降压作用，也具有一定的理论基础，无疑具有广阔的临床应用前景，因此，应在中国人群中进行随机对照的临床试验，进一步探讨其有效性与安全性。但对个体而言，这一技术并不能一劳永逸地“解决”高血压问题；对高血压患者群体而言，因患者数量巨大，可能是杯水车薪。