上消化道出血的常见临床药物治疗

k****r

      上消化道出血是消化科经常遇到的急症之一，如何有效治疗将对挽救患者生命起到关键作用。
      上消化道出血的原因以急性胃黏膜病变、消化性溃疡、上消化道肿瘤、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血最常见。临床上, 对出现急性循环衰竭症状( 在短时间内失血量超过1000 ml 或出血量占循环血量的20%), 经输血才能纠正循环衰竭的上消化道出血者称为大量出血；仅有呕血和黑便, 但不伴有循环衰竭症状者称为显性出血, 而只表现为粪便隐血阳性的出血为隐性出血。
病因：
      大多数是上消化道本身病变所致, 少数是全身疾病的局部表现。最常见的病因依次是消化性溃疡、急性胃黏膜病变、胃癌、食管、胃底静脉曲张破裂等。其他少见的病因有食管裂孔疝、食管炎、贲门黏膜撕裂综合征、十二指肠球炎、胃间质瘤、胃黏膜脱垂、胆系胰腺病变等。消化性溃疡出血约占上消化道出血病例的50%, 其中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀黏膜下小动脉或静脉所致。部分病例可有典型的周期性、节律性上腹痛痛,出血前数日疼痛加剧, 出血后疼痛减轻或缓解。这些症状, 对消化性溃疡的诊断很有帮助。但有30% 的消化性溃疡合并出血的病例并无上述临床症状。
抢救原则：
       迅速补充血容量当上消化道出血时, 首先迅速建立有效的静脉通路。必须迅速而谨慎的补足血容量,目标是保持血流动力学稳定、血红蛋白大约8g/dl。一般也应避免大量补充盐溶液。因为在上消化道出血时, 大量补充盐溶液不利于消化道出血的治疗, 而且容易诱发或加重肝硬化腹腔积液或其他部位血管外液体蓄积。显著凝血障碍和( 或) 血小板减少患者可严密监测患者的生命体征, 如血压、脉搏、呼吸、尿量及神志变化。观察呕血及黑便情况, 定期复查红细胞数、血红蛋白浓度、血细胞比容。必要时手术、镜下治疗。
具体用药：
1　止血剂　维生素K1 常用剂量10 mg,安络血10 mg, 2 次/d 肌注, 有精神病和癫痫史者慎用。抗纤溶药物高浓度的6- 氨基乙酸对纤维蛋白溶酶有直接作用。适用于纤维蛋白溶解亢进者, 对肝硬化出血有良好效果。
2　制酸剂　H2 受体拈抗剂：甲氰咪胍、雷尼替丁及法莫替丁有较强的抑制胃酸分泌作用, 或法莫替丁奥美拉唑注射液, 也可用奥美拉唑胶囊。
3　生长抑素及其衍生物　奥曲肽首次100 μg, 静脉推注, 然后以每6 h 100 μg, 用微量泵维持, 出血停止后, 也可以改为皮下注射, 施他宁首次剂量, 250μg, 静脉推注, 然后, 3000 μg/12 h, 维持。
4　血管加压素　垂体后叶素  首先静脉推注最大剂量可用至0.6 U/min, 但随着剂量的增加, 其全身不良反应也相应增加, 出血停止后, 剂量渐减至0.1U/min, 维持治疗40~72 h。疗效：首次出血患者其止血率为50%~60%, 但出血停止后24~48 h 内再出率为40%。值得注意的是该药高血压患者禁用，但临床上常与硝甘混合静点或微泵。
    除非消化道出血合并有出血性疾病、弥散性血管内凝血、严重的肝病等, 存在凝血机制障碍时使用, 一般的上消化道出血, 则没有必要使用全身止血药。只是对常用药物进行总结，各位老师有什么好的方法和建议，请分享讨论。

冷*

云南白口服，去甲肾稀释后口服。

k****r

冷丁 发表于 2014-7-27 13:36
云南白口服，去甲肾稀释后口服。

嗯，这个有时也用，但是主任不让这么用，依照主任习惯来。哈

修**风

去甲肾稀释后口服，我们也经常使用，毕竟起效比较快，想问一下，如果对于糖尿病病人的消化道大出血，不宜多补充盐，该怎么办？

k****r

修竹临风 发表于 2014-7-27 20:16
去甲肾稀释后口服，我们也经常使用，毕竟起效比较快，想问一下，如果对于糖尿病病人的消化道大出血，不宜多 ...

可以混合胰岛素使用。

k****r

kangjing_dr 发表于 2014-7-27 20:17
可以混合胰岛素使用。

我个人认为，糖、盐无所谓，按照浓度来讲，不会造成太大影响。我的习惯是糖、盐、平衡液，我喜欢用糖。

c****3

止血的同时，可以用706**。冷丁老师的方法也用，效果可以吧

y***y

上消化道出——去甲肾上腺素稀释用，效果是很好的，尤其上面又说一般的上消化道出血, 则没有必要使用全身止血药。可用的都是肌注和静脉的，这个不算全身止血药？？？？还是我理解错了，重新复习下，{MOD}

j****3

学习了
很全面啊

想**拟

前天遇到一例30岁年轻男性患者，既往有胃溃疡病史，此次因黑便2天，晕厥一次来就诊，给了庆大霉素、奥美拉唑、止血三联输液治疗2天，次日加了一组黄芪注射液。

孔*年

可以用6542解痉止痛吗？

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此消息发自iPhone版诊疗助手

零***度

kangjing_dr 发表于 2014-7-27 17:13
嗯，这个有时也用，但是主任不让这么用，依照主任习惯来。哈

去甲肾上腺素我们也是不用的，这个药可以导致局部组织缺血性糜烂和坏死，当然我没有见过，十多年前我听到消化内科主任和普外科主任的对话是说一个从内科转外科的上消化道大出血的患者，因为应用去甲肾手术时发现胃粘膜都“碎了”，这是他们的原话，见到一例估计就怕了，后来内科基本就不再用这个药，内镜镜下喷洒有时候还是用，再后来碰到大出血用其他药无效的用过反复的冰盐水冲洗后用立止血的，效果挺不错，现在这种口服的除了云南白药散继续沿用外，比那时候多了个冷牛奶+凝血酶粉。垂体后叶素也用到现在，掌握好它的禁忌症就可以。