急诊医学科临床诊疗指南急性有机磷农药中毒

c****2

　　【概述】
　　有机磷农药(organophosphorouspe、ticides)大多数属磷酸醋类或硫代磷酸酷类化合物，是目前应用最广泛的农药，品种达百余种，大多属剧毒或高毒类，我国生产和使用的有机磷农药，绝大多数为杀虫剂。由于生产或使用违反操作规程或防护不当而发生急性或慢性中毒，也可因误服、自服或污染食物而引起急性中毒。对人畜的毒性主要是对乙酞胆碱醋酶的抑制，引起乙酞胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列毒覃碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡。有机磷农药大都呈油状或结晶状，色泽由淡黄至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。除美曲麟醋外，一般难溶于水，不易溶于多种有机溶剂，在碱性条件下易分解失效。
　　【临床表现】
　　1.急性中毒发病时间与毒物种类、剂量和侵人途径密切相关。经皮肤吸收中毒，一般在接触2一6小时后发病，口服中毒在10分钟至2小时内出现症状。一旦中毒症状出现，病情迅速发展。胆碱能危象是急性有机磷农药中毒(AOPP)的典型表现，包括症状有：
　　(1)毒草碱样表现：主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒覃碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗，尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促，严重患者出现肺水肿。
　　(2)烟碱样表现：乙酞胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和**，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。可因呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭而死亡。
　　(3)中枢神经系统：中枢神经系统受乙酸胆碱**后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、澹妄、抽搐和昏迷，可因中枢性呼吸衰竭而死亡。
　　2,，书间型综合征(inteoediates"drom,IMS)少数病例在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，约在急性中毒后24一96小时，出现已部分脑神经支配的肌肉、屈颈肌肉、四肢近端肌肉和呼吸肌的肌力减退或麻痹为主要表现的综合征，严重者可发生突然死亡。其发生机制与胆碱醋酶受到长期抑制，影响神经一肌肉接头处突触功能有关。
　　3.迟发性周围神经病变(organophosphateinduceddelayedpol"europa-thy,OPIDP)少数急性中毒患者在急性症状消失后2一4周，出现进行性肢体麻木、刺痛、呈对称性手套、袜套型感觉异常，伴肢体萎缩无力。重症患者出现轻瘫或全瘫。一般下肢病变重于上肢病变，6一12个月逐渐恢复。神经一肌电图检查显示神经源性损害。
　　4.局部损害***、美曲麟醋、对硫磷、内吸磷接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水疤和剥脱性皮炎。有机磷农药滴人眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。
　　5.非神经系统损害的表现尚可出现心、肝、肾损害和急性胰腺炎等表现。6.实验室检查全血胆碱酷酶活力是诊断有机磷农药中毒的特异性实验指标。以正常人血胆碱醋酶活力值作为100%，急性有机磷农药中毒时，胆碱醋酶活力值在50％一70％为轻度中毒；30％一50％为中度中毒；30%以下为重度中毒。对长期有机磷农药接触者，全血胆碱醋酶活力值测定可作为生化监测指标。
　　［诊断要点】
　　1.有机磷农药接触史。
　　2.临床呼出气多有蒜味、瞳孔针尖样缩小、大汗淋漓、腺体分泌增多、肌纤维颤动和意识障碍等中毒表现，一般即可作出诊断。为有利于治疗，临床分为三级：①轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小；②中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、腹泻、步态踌珊，意识清楚；③重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿症状之一者。
　　3.全血胆碱醋酶活力降低。
　　4.尿中有机磷农药分解产物测定有助于有机磷农药中毒的诊断。对硫磷和甲基对硫磷中毒时尿中有其氧化分解产物对硝基酚，而美曲麟醋中毒时在尿中出现三氯乙醇，均可反应毒物吸收。
　　5.应与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴别，还必须与氨基甲酸酷类、拟除虫菊醋类中毒及杀虫剂中毒鉴别，拟除虫菊酷类中毒患者的口腔和胃液无特殊臭味，胆碱醋酶活力正常；杀虫剂中毒者以嗜睡、发给、出血性膀胧炎为主要表现而无
　　瞳孔缩小、大汗淋漓、流涎等。
　　【治疗方案及原则】
　　1.迅速清除毒物立即离开现场，脱去污染的衣服，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者用清水、2肠碳酸氢钠溶液(美曲磷醋忌用)或1:500。高锰酸钾溶液(对硫磷忌用)反复洗胃，直至洗胃液清亮为止。然后再用硫酸钠20一40g，溶于20ml水，一次口服，观察30分钟无导泻作用则再追加水500ml口服。眼部污染可用2％碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。在迅速清除毒物的同时，应争取时间及早用解毒药治疗，以挽救生命和缓解中毒症状。2.特效解毒药的应用有机磷农药中毒最理想的治疗是胆碱醋酶复活剂与阿托品两药合用，应用原则是早期、足量、联合、重复用药，尤应重用胆碱醋酶复活剂辅以适量的阿托品，尽快达到阿托品化。轻度中毒亦可单独使用胆碱酷酶复活剂。两种解毒药合用时，阿托品的剂量应减少，以免发生阿托品中毒。〔l)胆碱醋酶复活剂：常用的药物有碘解磷定(pralidoximeiodide,PAM,解磷定)和氯解磷定(pyraloximemethylchloride,PAM--CI)，此外还有双复磷(obidoxime,DM认)和双解磷(trimedo元me,TM残)、甲磺磷定(P。S)等。国内推荐使用的厉类复能剂为氯解磷定，因其使用简单(肌内注射)、安全(其抑制胆碱醋酶的有效剂量比重活化剂量大2个数量级)、高效(是解磷定的1.5倍)，应作为复能剂的首选。氯解磷定的有效血.药浓度为4mg/L，只有首次静脉注射或肌内注射才能达到有效血药浓度，静脉滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，达不到有效血药浓度，肌内注射1一2分钟后开始显效，半衰期为1.0一1.5小时。国内推荐氯解磷定用量见表16一l，以后视病情及胆碱醋酶活性逐渐延长用药间隔时间，一般一日总量不宜超过109，中重度中毒疗程一般5一7天，特殊情况可以延长。
　　胆碱酷酶复活剂应用后的副作用有短暂的眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。用量过大，可引起癫痛样发作和抑制胆碱醋酶活力。碘解磷定在剂量较大时，尚有口苦、咽干、恶心。注射速度过快可导致暂时性呼吸抑制。双复磷副作用较明显，有口周、四肢及全身麻木和灼热感，恶心，呕吐，颜面潮红。剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞。个别患者发生中毒性肝病。
　　(2)抗胆碱药的应用
　　l)阿托品：阿托品进入人体后在1一4分钟内起效，8分钟达高峰，半衰期为2小时，作用维持2一3小时，具体用量见表16一1。用药至毒覃碱样症状明显好转或患者出现“阿托品化”表现，达“阿托品化”后改为维持量，以后视病情变化随时酌情调整阿托品用量。阿托品化即临床出现口干、皮肤勃膜干燥和心律90一100次／分。
　　2)长托宁：其作用比阿托品强，毒副作用小，无加快心律的副作用，对中毒酶和外周N受体无作用，要与复能剂配伍用。给药方法为：首次剂量，轻度中毒1一Zmg肌内注射，中度中毒2?4mg肌内注射，重度中毒4一6mg肌内注射；需要时同时配伍氯解磷定治疗，以后视病情可重复用药。其足量的标准为：口干，皮肤千燥，分泌物消失。一般对心律的影响很小。
　　(3)含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液：解磷注射液(每支含有阿托品3mg、苯那辛3mg、氯解磷定400mg)，起效快，作用时间较长。具体用量见表16一1。以后视病情，可单独使用氯解磷定和阿托品。
　　3.中间型综合征(lMS)的治疗IMS多发生在重度中毒及早期胆碱酷酶复活剂用量不足的患者，重用复活剂及时行人工机械通气成为抢救成功的关键。4，迟发性神经病变的治疗治疗上尚无特殊方法，其病程是一种良性经过。早期及时治疗，绝大多数恢复较快，如发展到运动失调和麻痹，则恢复较慢，一般在6个月至2年可痊愈，鲜有遗留永久性后遗症的患者。治疗可采用以下措施：
　　(1.)早期可使用糖皮质激素，抑制免疫反应，缩短病程，强的松30一60mg,1周后逐渐减量。
　　(2)其他药物：营养神经药物大剂量维生素B族、三磷酸腺昔、谷氨酸、地巴哇、加兰他敏、胞二磷胆碱等。
　　(3)配合理疗、针灸和**治疗，同时加强功能锻炼。
　　(4)无需用阿托品及胆碱醋酶复能剂。
　　5.对症治疗对症治疗应以维持正常心肺功能为重点，保持呼吸道通畅，在治疗过程中要特别重视呼吸道通畅，防止脑水肿、肺水肿和呼吸中枢衰竭，积极预防感染。
　　【处置】
　　1，有轻度毒草碱样、烟碱样症状或中枢神经系统症状，而全血胆碱醋酶活性不低于70％者；或无明显中毒临床表现，而全血胆碱酷酶活性在70％以下者，留院观察治疗。
　　2.中重度中毒者需住院治疗，监测生命体征。
　　3.中间型综合征患者需行人工机械通气治疗者或中毒后心肺复苏术后的患者可住ICU治疗。
　　【注意事项】
　　1.转院途中，应备好气管插管，作好插管准备。无论是在现场还是送往医院的途中，发现呼吸停止，乃至心搏骤停，立即气管插管、用简易呼吸器给氧，无条件者徒手挤压式人工呼吸，并行胸外心脏按压，直至入院。
　　2.口服中毒者应彻底洗胃，如患者没有经洗胃机洗胃治疗，即使时间超过24小时者也应彻底洗胃，洗胃时要注意变动**，**胃区，使胃内各区得到清洗。昏迷患者也应洗胃。
　　3.应用阿托品过程中如出现瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿储留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。对有心动过速及高热患者，应慎用阿托品。
　　4.AOPP患者经积极抢救治疗，症状明显缓解的恢复期，病情突然恶化重新出现AOPP的胆碱能危象，这种现象称为“反跳”，多在中毒后2一9日，应引起临床医师的足够重视。
　　5.出院标准通常掌握为：①临床症状、体征消失，停药2一3天后无复发；②精神、食欲正常；③全血胆碱醋酶活力达50％一60％以上或血浆胆碱醋酶活力正常而不再下降；④无心、肝、肾等脏器的严重并发症。

t****g

没见见表16一1