亚硝酸盐中毒的血气分析

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亚硝酸盐因误食亚硝酸盐而引起的中毒。也可因胃肠功能紊乱时，胃肠道内硝酸盐还原菌大量繁殖，食入富含硝酸盐的蔬菜，则硝酸盐在体内还原成亚硝酸盐，引起亚硝酸盐中毒，称为肠原性青紫症，多见于儿童。亚硝酸盐中毒量为0.2～0.5克，致死量为3克。一些蔬菜，如菠菜、大白菜、甘蓝、韭菜、萝卜、芹菜、甜菜含有大量硝酸盐，若存放于温度较高处，在硝酸盐还原酶作用下，硝酸盐可还原成亚硝酸盐。蔬菜在腌制过程中 ，其中的亚硝酸盐含量逐渐增高，在8～14天时有一高峰，以后又逐渐降低。煮熟的蔬菜存放于温度较高处，由于某些细菌的硝酸盐还原酶的作用，也可产生亚硝酸盐。有的井水含硝酸盐较多，俗称“苦井”水，食物用此种水烹调，并在不卫生的条件下存放，也极易引起亚硝酸盐中毒。中毒的机理是亚硝酸盐将血红蛋白的二价铁氧化为三价铁，使血红蛋白成为高铁血红蛋白，失去携带氧的能力，造成机体缺氧。 　　亚硝酸盐中毒潜伏期短，一般为数十分钟或1～3小时，症状以紫绀为主。皮肤粘膜、口唇、指甲下最明显，除紫绀外，并有头痛、头晕、心律加快、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、烦躁不安。严重者有心律不齐、昏迷或惊厥，常死于呼吸衰竭。中毒的特效解毒剂为美兰。

　　[治疗方法]

　　1.吸氧：亚硝酸盐是一种氧化剂，可使正常低铁血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，失去输氧能力而使组织缺氧。观察所见病人面色发青，口唇紫绀，静脉血呈蓝紫色都是缺氧的表现，因此立即给予吸氧处理。 　　2.洗胃：如果中毒时间短，还应及时予以洗胃处理。 　　3.美蓝（亚甲蓝）的应用：是亚硝酸盐中毒的特效解毒剂，能还原高铁血红蛋白，恢复正常输氧功能。用量以每公斤体重1~2mg计算。同时高渗葡萄糖可提高血液渗透压，能增加解毒功能并有短暂利尿作用。 　　4.对症处理：对于有心肺功能受影响的患者还应对症处理，如用呼吸**，纠正心律失常药等。 　　5. 营养支持：病情平稳后，给予能量合剂、维C等支持疗法。

　　[病因及发病机理]

　　1、食入含大量亚硝酸盐蔬菜，一般是叶菜类，如小白菜、芹菜、韭菜、甜菜抢救亚硝酸盐中毒病人叶、萝卜叶、莴苣等含有较多的硝酸盐，当这些蔬菜贮存时间长，一旦开始腐烂，亚硝酸盐含量就会明显增高。蔬菜腐烂越重，亚硝酸盐增高就更明显。 　　2、新掩制的蔬菜，在腌制2～4天后亚硝酸盐含量增高，7～8天达到最高。同时与食盐浓度及掩制的温度也有一定关系。(如5%浓度的食盐在37℃左右时所产生亚硝酸盐浓度最高;如15%盐水则无明显变化)。因此腌制蔬菜在8天以内，食盐浓度在15%以下时，易引起亚硝酸盐中毒。变质腌菜中亚硝酸盐含量最高。 　　3、烹调后的熟菜放在不洁的容器中，存放过久，在硝酸盐还原菌的作用下，熟菜中的硝酸盐被还原成亚硝酸盐。 　　4、在一个时期内，集中吃大量叶菜类蔬菜，如菠菜、小白菜(未**变质)，但当消化功能紊乱，胃酸浓度低下时，大量食用硝酸盐含量较高的蔬菜，且肠内硝酸盐还原菌大量繁殖，致使胃肠道内亚硝酸盐产生速度加快，体内又不能及时的将大量的亚硝酸盐分解成氨，这时亚硝酸盐大量吸收入血而引起中毒，常称为肠原性青紫。 　　5、某些地区的井水中也含有较多的硝酸盐及亚硝酸盐(一般称苦井水)。使用这些水煮饭(粥)，存放不当，时间过久，也会引起中毒。其他如奶制品，腌制品加工过程处理不当，均能造成中毒。 　　亚硝酸盐中毒的原理是其与血红蛋白作用，使正常的二价铁被氧化成三价铁，形成高铁血红蛋白。高铁血红蛋白能抑制正常的血红蛋白携带氧和释放氧的功能，因而致使组织缺氧，特别是中枢神经系统缺氧更为敏感。

　　由此可见，亚硝酸盐中毒后的表现为： 紫绀。那么其血气分析是如何表现呢？经皮需氧饱和度探头检测需氧饱和度在应用亚甲蓝治疗后有何改变呢？这两天在看有关亚硝酸盐中毒的文献，收获不少，特别是关于血气的表现有了较清楚的理解。

　　先举个我们诊治的例子：

　　患者刘某，女性，30岁，主诉为头晕伴恶心呕吐2h。患者为超市员工，在超市熟食间使用面条、鸭脖等食物后出现上述症状，共同进食的其余3名同事均有上述症状。入院查体:SpO2 92% （吸氧后），口唇及指甲明显紫绀。血气（吸氧后）:pO2 307mmHg,SaO2 100%尿: NIT(+)。诊断亚硝酸盐中毒，给予美蓝后症状很快缓解。

　　大家请注意，本患者脉氧血氧饱和度降低，但血气中氧分压及血氧饱和度均是正常或升高的。而不是像某些文章里报道的血氧分压降低。

　　原因：

　　1、亚硝酸盐的中毒机理是高铁血红蛋白生成过多。

　　2、氧分压是测定的血液中溶解的氧，亚硝酸盐患者呼吸系统无异常，所以氧来源没问题，氧分压不低。

　　3、血气分析中血氧饱和度的测定只是根据氧和血红蛋白和还原血红蛋白的量计算，而高铁血红蛋白是不计算在内的，血氧饱和度=氧和血红蛋白/(氧和血红蛋白+还原血红蛋白)，其值只能升高，不会降低。

　　4、而脉氧血红蛋白的测定原理是根据氧和血红蛋白与还原血红蛋白对两种不同波长（660nm，940nm）的光的吸收光谱不同，但高铁血红蛋白的吸光谱与还原血红蛋白类似，所以被误以为还原血红蛋白，因此，算出的值比血气低得多。相反，CO中毒时，COHb的吸光谱与氧化Hb相近，因此，测出的值又比实际偏高。

　　5、有一种分数脉氧仪可以辨认COHb（一氧化碳中毒）和MeHb（高铁血红蛋白），比较准确。

　　因此，在临床上千万不能用血气中氧分压和血氧饱和度的变化来衡量患者病情，而脉氧饱和度的影响因素也很多，要具体分析。