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选自医生圈***
一、临床资料
患者张某,女,29岁。因发热、咳嗽1个月,腹部胀大20天入院。病后在当地卫生院拟诊“肺炎”予“青霉素”、“链霉素”治疗,病情好转,停药后症状复发并渐感腹部胀大、乏力、纳差,直至卧床不起。曾先后在两家医院就诊,均拟诊“肝硬化腹水”予保肝、利尿等治疗,腹部胀大稍缓,余无改善。因患者病情危重劝其回当地医院维持治疗,故来我院就诊收住入院,拟行中西医结合治疗。
入院体检:T 39℃,P 104次/min,R 24次/min,BP 96/70 mmHg。卧床不起,抬入病房,精神差,消瘦,重病容,贫血貌,无黄疸,浅表淋巴结无肿大,右下肺呼吸音低,腹稍膨胀,腹壁静脉显露,脾肋下2~3 cm,质Ⅰ~Ⅱ度,肝脾区轻度叩击痛,移动性浊音(+),两下肢轻度水肿。
辅助检查:肝功能正常,乙肝表面抗原阴性,总蛋白51 g/L,A/G=26/25。B超:肝肋下斜切厚14.3 cm,示肝脾肿大、腹水。胸透:两肺纹理增多。Hb 85 g/L,RBC 2.9×1012/L,红细胞沉降率66 mm/h。
入院后因病情重、食欲差、服用中药困难,故予补液,给予维生素、能量,调节水电平衡,予青霉素、氨苄青霉素抗感染及保肝、利尿等西药治疗。1周后咳嗽消失,但仍有发热。
二、问题
1.此病的诊断及鉴别诊断?
2.最佳治疗方案?
治疗经过:病人经过治疗后,仍有发烧,但为不规则发热并很快转为午后低热,考虑有肝结核可能,予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺治疗。3天后体温降至正常,未再回升;1周后腹水消失,病情稳定好转,食欲改善,进食增加;半月后可下床活动;3周后症状消失,无不适主诉;复查B超示肝脾回缩至正常、腹腔积液消失,予出院,带药继服。
三、讨论:
诊断标准
肝结核 ①青壮年有结核病史;②长期未明原因的发热;③食欲不振、消瘦、乏力、盗汗;④肝肿大,伴有肝区痛或脾肿大;⑤轻度至中度贫血,红细胞沉降率增快;⑥肝功能轻度至中度异常或有黄疸;⑦肝穿刺有较大的诊断价值,纤维腹腔镜检查及活检有决定诊断的意义;⑧高度可疑者可行抗结核试验治疗,以助诊断。
误诊原因 肝结核临床表现很不典型,差异很大,多数病例有发热、纳差、乏力、消瘦等结核病的一般症状,部分患者伴有上腹不适或肝区疼痛,少数病例可有轻、中度黄疸,腹部体征可有右上腹压痛,肝区叩击痛,不同程度的肝肿大或肝肿块,有的病例可合并腹水。因肝结核的症状体征并无特异性,故临床诊断困难。
这个患者均无活动性肺结核,且临床表现无特异性,导致误诊。病例一以发热、咳嗽、肝脾肿大、腹水为主,故误诊为“肺炎”、“肝硬化腹水”;而没有考虑结核病的存在。入院后均经抗结核治疗,病情迅速稳定好转。
肺外结核常因临床表现不典型,加之辅助检查不全面,病情特殊,思维方法片面等造成误诊、漏诊,临床医师对此须加以重视,凡遇不明原因或无法解释的持续发热,均应考虑有结核病可能,以避免误诊、误治,延误病情,增加患者痛苦。 |
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