ACC / AHA 关于ST段抬高心肌梗死再灌注治疗新策略

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ACC / AHA 关于ST段抬高心肌梗死再灌注治疗新策略  
       美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）于2004年5月公布新版“ST段抬高心肌梗死（STEMI）治疗指南”，本文对该指南中关于再灌注治疗新策略进行重点介绍和解读。
1 再灌注治疗策略的选择
1.1 再灌注治疗时间
     迅速开通梗死相关血管是决定STEMI病人近期与远期预后的关键因素。因此，应尽可能缩短从病人发病到梗死相关血管恢复血流的时间。新指南特别强调：①对所有STEMI病人应快速评估是否需要再灌注治疗；②医疗机构应快速识别并治疗STEMI，使“就诊—开始溶栓治疗的时间”（door to needle time）缩短至30分钟以内，使“就诊－介入治疗的时间”（door to balloon time）缩短至90分钟以内。
1.2 再灌注治疗策略
     根据目前已有的文献资料，并没有明确指出哪种再灌注治疗方法对所有病人、任何临床过程中、任何时候均优于其他再灌注治疗。新指南重点强调：应该对所有疑诊STEMI的病人按照适应证选择某种再灌注治疗方法。按目前文献及发展的观点，适当、及时地选择某种再灌注治疗比选择何种再灌注治疗方式更为重要。
     在临床实践中，新指南建议可按如下步骤选择再灌注治疗方式：①首先评估STEMI的发病时间和危险性：症状出现时间、病情危险程度、溶栓风险和转运到可熟练行PCI导管室的时间；②然后应决定选择再灌注方式：如果于3小时之内且介入治疗能及时进行，溶栓治疗或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）这两种再灌注治疗方式没有优劣之分。
     以下情况应优选溶栓治疗：①发病早期（症状出现小于3小时且不能及时行介入治疗）；②不能选择介入治疗：导管室被占用或不能使用、血管进入困难、缺乏熟练进行PCI的导管室条件；③不能及时行介入治疗：转运延迟、就诊—球囊扩张（Door—Balloon）比就诊—开始溶栓治疗（Door—Needle）时间要延迟1小时以上、就诊—球囊扩张时间超过90分钟以上。
     如出现已下情况应优选介入治疗：①有外科支持的熟练PCI技术及条件：就诊—球囊扩张时间小于90分钟、就诊—球囊扩张比就诊—开始溶栓治疗时间小于1小时；②高危STEMI患者：心源性休克、心功能 Killip 3级以上；③有溶栓禁忌证；④非早期发病（症状出现超过3小时）；⑤不能确定STEMI诊断。
     新指南仍强调指出：STEMI病人如到达的首诊医院不能在90分钟内行直接PCI，若没有禁忌证则均应实施溶栓治疗。
2 药物再灌注治疗
2.1 溶栓治疗适应证
     绝对适应证：①没有禁忌证，发病12小时之内，至少两个胸前导联或至少两个相邻肢体导联ST段抬高超过0.1mV；②没有禁忌证，发病12小时之内，新出现或可疑新出现左束支阻滞。
     相对适应证：①没有禁忌证，发病12小时之内，12导联心电图符合后壁心肌梗死；②没有禁忌证，发病12至24小时，持续缺血性胸痛，至少两个胸前导联或至少两个相邻肢体导联ST段抬高超过0.1mV。
     非适应证：①发病超过24小时以上且已无症状的STEMI病人不应行溶栓治疗；②12导联心电图仅显示有ST段压低而非后壁心肌梗死者不应行溶栓治疗。
2.2 溶栓治疗禁忌证及注意事项
     绝对禁忌证：①既往任何时间的颅内出血；②已知结构性脑血管损伤（如动静脉畸形）；③已知恶性颅内肿瘤（原发或转移）；④3个月内缺血性脑卒中（不包括3小时内急性缺血性卒中）；⑤可疑主动脉夹层；⑥活动性出血或出血性体质（月经除外）；⑦3个月内严重头或面部闭合性创伤。
     相对禁忌证：①慢性严重的控制不良的高血压病史；②存在严重的不能控制的高血压（SBP＞180mmHg或DBP＞100mmHg）；③既往缺血性脑卒中病史超过3个月（不包括痴呆或已知的颅内病变）；④有创性或较长时间（大于10分钟）CPR或大手术（小于3周）；⑤近期（2-4周内）内脏出血；⑥不能压迫的血管穿刺；⑦曾使用链激酶/anistreplase（超过5天）或曾对其药物过敏；⑧妊娠；⑨活动性消化性溃疡；⑩目前在使用抗凝剂。
3 PCI
     新指南指出STEMI病人有下列情况之一需进行诊断性冠状动脉造影：准备直接或补救性PCI病人，准备血运重建的心源性休克病人，室间隔破裂或严重二尖瓣关闭不全面准备外科手术者，持续血液动力学和/或心电不稳定的病人。但是，对于伴有多种疾病的病人行血运重建其风险可能大于获益，不主张行冠状动脉造影检查。
3.1直接PCI
     实施直接PCI的理想条件：导管室环境适宜（每年完成200例以上PCI，其中至少36例STEMI的直接PCI，并具备心外手术能力），操作者技术熟练（每年至少完成75例PCI），时间及时（90分钟内行球囊扩张），病例选择合适（STEMI包括正后壁心肌梗死或新出现或怀疑新出现左束支阻滞的心肌梗死病人，能在症状出现的12小时内行梗死相关动脉的开通）。
     新指南特别强调：①直接PCI应尽快完成，目标是从病人就诊到行球囊扩张的时间在90分钟内；② 若症状持续时间在3小时内且预期的就诊至球囊扩张时间减去预期的就诊至溶栓时间为：1小时内，直接PCI较好；若超过1小时，则溶栓较好；③若症状持续时间超过3小时，且就诊至球囊扩张时间尽可能缩短至90分钟之内完成，应选择直接PCI方式；④对年龄小于75岁、伴ST段抬高或左束支阻滞、心肌梗死36小时内发生休克的病人，适合在休克18小时内行直接PCI完成血运重建，除非因病人的意愿或禁忌/不适合进一步介入治疗；⑤严重心力衰竭和/或肺水肿（Killip3级）且发病12小时以内的病人应行直接PCI。就诊至球囊扩张时间应尽可能缩短（即，目标为90分钟内）。
     下述情况也建议行直接PCI：①部分年龄≥75岁的急性心肌梗死病人，ST抬高或左束支阻滞，或心肌梗死的36小时内出现休克而适合血运重建，并且在休克发生的18小时内有实施直接PCI的条件。以前的心功能状态好、适合血运重建且同意介入治疗的病人可选择该介入治疗方案；②发病12-24小时内并伴有下列一项或以上的病人适合行直接PCI：严重心力衰竭，血流动力学或电活动不稳定，持续缺血症状。
     指南也指出，对每年做PCI少于75例的术者为适合溶栓的STEMI病人做直接PCI其益处不明确。对于没有血流动力学异常的病人在行直接PCI时不应干预非梗死相关血管，对于血流动力学和心电活动稳定其发病超过12小时但无症状的STEMI病人不宜行直接PCI。
     做心脏介入的医生和医院必须达到如下要求：①从就诊到球囊扩张治疗的时间少于90分钟；②90%以上的病人能达到TIMI血流2-3级；③所有做PCI的病人中，再需急诊CABG<2%；④在所有送到导管室病人中，实际完成PCI达85%；⑤无心源性休克病人危险校正后的住院死亡率小于7%。否则，治疗的重点应放在早期溶栓治疗上。
     指南反复强调，从症状开始到再灌注的时间是病人预后的重要预测因子。死亡率随着就诊到球囊扩张治疗时间的增加而增加，PCI之前再灌注的梗死面积越小，左室功能越好且并发症越少。如果预期的就诊到球囊扩张治疗时间超过预期的就诊到溶栓时间60分钟以上，应选择溶栓治疗（除非有禁忌证）。
     对不适合溶栓的病人，指南强调指出：①症状发作12小时内，又不适合溶栓的STEMI病人应做直接PCI；②对发病12-24小时而不适合溶栓的病人伴有下列1项或以上者，也适合直接PCI：严重心力衰竭，血流动力学或心电活动不稳定，持续缺血症状。
     对直接PCI患者进行医院间转运，指南指出：为获得最佳效果，从第一家医院就诊到第二家医院的介入治疗应尽可能缩短，目标为90分钟。
3.2易化PCI
     易化PCI指开始药物治疗后，如全量溶栓、半量溶栓、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂或低剂量溶栓治疗与血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂联合治疗方案，有计划的行即刻PCI的一种再灌注介入治疗方法。不能即刻做PCI且出血危险低的高危病人，可选用易化PCI再灌注治疗方式。其潜在危险包括出血并发症增加，特别是≥75岁的病人，和潜在的限制包括费用增加。
3.3补救PCI
     补救PCI指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后12小时内PCI。
     新指南指出，下列情况应该实施补救PCI：①对年龄小于75岁、伴ST段抬高或左束支阻滞、心肌梗死的36小时内发生休克的病人，适合在休克18小时内行补救PCI血运重建方式，除非因病人的意愿或禁忌/不适合进一步行补救PCI血运重建方式治疗；②严重心力衰竭和/或肺水肿（klillip 3级）并且发病12小时内。
     下列情况也建议行补救PCI治疗：①部分年龄≥75岁的急性心肌梗死病人，ST抬高或左束支阻滞，或心肌梗死的36小时内出现休克而适合补救PCI血运重建方式，并且在休克发生的18小时内有实施补救PCI血运重建方式的条件。以前的心功能状态好、适合补救PCI且同意介入治疗的病人可选择该治疗方案；②有下列一项或以上的病人也适合行补救PCI：血流动力学或电活动不稳定，持续缺血症状。
3.4心源性休克的PCI
     新指南强调：对年龄小于75岁、伴ST段抬高或左束支阻滞、心肌梗死的36小时内发生休克的病人，适合在休克18小时内行直接PCI完成血运重建，除非因病人的意愿或禁忌/不适合进一步介入治疗。
     新指南也建议：部分年龄≥75岁的急性心肌梗死病人，ST抬高或左束支阻滞，或心肌梗死的36小时内出现休克而适合直接PCI血运重建方式，并且在休克发生的18小时内有实施直接PCI的条件。以前的心功能状态好、适合直接PCI且同意介入治疗的病人可选择该治疗方案。
3.5溶栓后PCI
     对溶栓后患者，新指南强调：①解剖结构合适的病人，如有再梗死客观证据时应做PCI；②解剖结构合适的病人，STEMI恢复期间，出现中度或重度自发的或继发的心肌缺血时应做PCI；③解剖结构合适的病人，心源性休克或血流动力学不稳定者应做PCI。
     新指南也建议：①LVEF≤0.40，心力衰竭，或严重室性心律失常的病人常规做PCI是合理的；②在急性事件发作期间，有可靠的心力衰竭临床症状，尽管随后的评估表明左室功能尚可（LVEF大于或等于0.40），做PCI也是合理的。
     新指南并不倡导对所有溶栓治疗后的患者常规行PCI治疗。
4 急诊外科再灌注治疗
     新指南指出，STEMI病人在以下情况下应该进行急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)：①PCI失败后，持续疼痛或血流动力学不稳定且冠脉解剖适合手术的病人；②难以用药物控制的持续或反复缺血的病人，有大面积心肌梗死的危险，不适合溶栓和PCI且冠脉解剖适合外科手术；③外科修补梗死后室间隔破裂或二尖瓣关闭不全时；④对年龄小于75岁、伴ST段抬高或左束支阻滞、或后壁心肌梗死的36小时内发生心源性休克的患者，有严重多支血管或左主干病变，适合血运重建，而血运重建能在发生休克的18小时内完成，除非因病人的意愿或禁忌/不适合进一步血运重建治疗；⑤≥50%的左主干狭窄和/或三支病变者，出现威胁生命的室性心律失常。
     以下情况也建议做急诊CABG：①若病人的冠脉解剖合适，不适合溶栓、PCI，在STEMI发病的前数小时（6-12小时），特别是存在严重的多支血管或左主干病变，应做急诊CABG进行直接再灌注治疗；②对部分年龄≥75岁伴ST抬高、左束支阻滞或后壁心肌梗死的36小时内发生心源性休克的STEMI患者，有严重多支血管或左主干病变，适合血运重建，而血运重建能在发生休克的18小时内完成，则急诊CABG是有效的。以前心功能状态好，适合血运重建且同意血运重建治疗的病人可选择该有创治疗方案。
     对于持续胸痛但血流动力学稳定且仅为发生小面积心肌梗死风险的病人不做急诊CABG。对成功心外膜下血管再灌注但无微血管再灌注的病人也不做急诊CABG。

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说的很详细,谢谢分享