伴心血管病牙周炎患者牙周治疗时机和注意事项

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近年来的医学研究和流行病学调查都表明糖尿病与牙周病的发病存在共同危险因素，且互为高危因素。糖尿病患者的血糖控制水平与牙周炎严重程度呈正相关，血糖控制良好者其骨吸收程度比血糖控制不良者轻，但是菌斑依然是牙周炎的始动和局部**因素。

伴糖尿病牙周炎的发病机制主要有以下几方面：
第一，血管基膜改变：糖尿病患者的血糖升高可使包括牙龈组织在内的全身中小血管的基膜由于沉积免疫球蛋白和补体C3而增厚。第二，炎性细胞因子的作用：炎性细胞持续浸润以及高血糖状态下糖基化终产物（advanced glycation end-products, AGEs）的间接作用导致IL-1、IL-6、TNF-α等细胞因子生成增加，从而激活破骨细胞和胶原酶。第三，白细胞趋化和吞噬功能缺陷。第四，胶原代谢紊乱：组织修复再生能力下降，骨密度降低致使骨吸收更易发生。
伴发糖尿病的牙周炎牙周致病菌主要以Pg和Tf为主，临床表现为牙龈严重且不易控制的反复肿胀、出血，多发性牙周脓肿。因此，在临床工作中对某些牙龈红肿严重而广泛、反复发生急性脓肿的牙周炎患者和对常规牙周治疗反应欠佳的患者，应考虑其是否存在合并糖尿病的可能性，治疗糖尿病患者的牙周炎时必须首先控制血糖。对于血糖明显升高，伴有酮症酸中毒的患者，应将口服降糖药改为注射胰岛素，其剂量依据血糖水平调节，血糖水平控制后，立即进行牙周治疗。对于糖代谢控制不佳或有严重并发症（如肾病）的糖尿病患者，一般只进行应急的牙周治疗，如急性牙周脓肿等，同时给抗生素以控制感染。

对经过积极治疗已控制血糖的糖尿病患者，通常进行治疗如下：
1、控制术前血糖。监测术前3d的空腹血糖，给患者饮食建议，使血糖控制在7mol/l以下，洁治前3d预防***用抗生素。对血糖控制不好或伴有严重感染的患者，应在龈下刮治或牙周手术前请内科医生会诊，确定是否采取其他措施防止菌血症造成病灶感染。
2、选择治疗时机，防止低血糖。尽量安排在上午（早餐后1.5h内）治疗。注意保证早餐，提供足够的热量，减少就诊前体力消耗，缩短就诊时间。术中密切观察有无低血糖的出现，如四肢发冷、面色苍白、出冷汗、头晕、心慌等症状。一经发现则中止操作，可饮糖水。
3、严格消毒。0.12%～0.2%氯己定含漱液鼓漱，治疗开始时用1%的碘伏消毒口腔及口腔黏膜。
4、减少损伤。采用超声洁治机洁治，操作时动作要轻柔，牵拉口腔时不可用过大的力量，以防黏膜破损增加患者感染的机会，尽量缩短治疗时间。如果炎症很重则应分区段多次刮治，操作完毕，用3%双氧水及生理盐水冲洗牙周，2%的碘甘油牙周上药并于口腔内保持20min以防感染。
5、卫生宣教。强调定期复查以及正确的刷牙方法，以及仔细的家庭口腔护理。另外，针对糖尿病患者存在胶原代谢障碍，四环素类药物除有抗生素作用外还可以抑制胶原酶、基质溶解素及其他基质金属蛋白酶的活性，减少骨吸收，恢复成纤维细胞和成骨细胞的活性，且不经过肾脏代谢，适用于配合机械清创的糖尿病患者牙周炎的联合治疗。

大量流行病学和实验证据提示，牙周感染可能是心血管疾病的危险因素之一。已有研究证实动脉粥样硬化斑中，存在生活的牙周致病菌牙龈卟啉单胞菌，提示它们可能通过引起动脉粥样硬化的发生、发展而影响心血管疾病的进程。
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牙周炎与冠心病相关性可能的生物学机制有以下几方面：
第一，细菌血栓学说。口腔致病菌及其主要致病因子或代谢产物，如菌毛、内毒素等通过血液循环途径直接侵袭血管内皮细胞或动脉粥样斑块，激发或促进冠状动脉粥样硬化的病理过程。
第二，宿主的免疫反应。动脉粥样硬化斑块中含有HSP，而人和细菌的HSP 具有同源性。有研究发现，动脉粥样硬化患者和牙周炎患者的血清可以交叉识别牙龈卟啉单胞菌的HSP60 和人的HSP60，即口腔致病菌可能通过免疫途径引发动脉粥样硬化。
第三，炎性细胞因子作用。对于重度牙周炎，牙周基础治疗后第1天，心血管标记物CRP、IL-6和E-选择素等细胞因子均显著升高，反映了牙周治疗可引起短暂的菌血症，而治疗后6个月观察到这些因子显著下降。
在临床上，伴高血压、心血管疾病的牙周炎患者除了接受常规的牙周系统治疗之外，最重要的一点是严格控制血压。其目的在于降低心肌氧耗和减轻心脏负担，预防心肌缺血、心力衰竭和脑血管意外等并发症。

一、术前准备
1、患者的心理准备。接受治疗的患者都有一定程度的精神紧张，在治疗前所测血压往往高于患者平时血压水平，这主要是患者情绪激动，交感神经张力增加所致。因此，患者接受牙周治疗前应充分镇静。医生应做好安慰和解释工作，详细向患者介绍治疗过程及术中可能出现的感觉等，消除其顾虑。必要时可酌情应用镇静药物。
2、了解病史。详细询问患者高血压病史，是否发生过脑卒中、心肌梗死、心绞痛等心脑相关并发症，对于近期发生的脑卒中、心肌梗死或不稳定心绞痛的患者，宜暂停治疗待病情稳定。同时还需要询问患者目前服药情况，是否服用阿斯匹林、ADP受体拮抗剂、华法令等抗血小板聚集药物及抗凝药物，如果服用以上药物最好在原疾病允许情况下停药1周后再行牙周治疗，以防止术中及术后出血较多。
3、治疗前测血压。如收缩压>160mmHg或舒张压>100mmHg，则予舌下含服心痛定10mg，3～15min出现最大降压作用，或肌注速尿20mg，安静休息30min后，复测血压，如160/100mmHg则暂缓，待血压控制后再继续。

二、术中
1、**物。术中禁止使用含有肾上腺素的**，以防止诱发血压进一步升高及心动过速，最好使用利多卡因做局麻药物。2%利多卡因，其渗透力好，还对防止室性早搏，尤其对缺血相关室性早搏有益，因此应用于高血压心脏病的患者是极好的选择。 麻药推注的时候速度一定要慢，同时密切观察患者反应，出现异常马上停止。
2、无痛操作。在众多因素中，疼痛是引起血压升高的一个重要因素，因此牙周治疗中应做到有效麻醉，手术动作轻柔，超声洁牙机的功率大小适当，使患者感到较舒适，防止血压、心律急剧变化。
3、防止出血。治疗期间一定要密切注意出血情况，一旦发现出血不止就要马上停止和止血。
4、心电监护。一些高血压的高危患者，请心血管科医生协助，在心电监护下实施牙周治疗，不失为解决病人痛苦又提高手术安全性的一种可行方法。心电、血压监护下可及时了解患者术中心律及血压的异常情况，及时处理以防止严重的心、脑血管并发症发生。

三、术后
术后复测血压、心律，让患者休息10～30min，如血压平稳，患者无头晕、心悸、胸闷、视觉模糊等情况，可让患者离院。
另外对于由于服用某种降压药物而引起牙龈的纤维性增生和体积增大的药物性牙龈增生患者，治疗原则如下：
1.停止使用引起牙龈增生的药物。这是对药物性牙龈增生的最根本的治疗。
2.去除局部**因素。通过洁治、刮治以清除菌斑、牙石，并消除其他一切导致菌斑滞留的因素。
3.局部药物治疗。对牙龈炎症明显的患者，可用3%过氧化氢液冲洗龈袋，并在袋内置入抗菌消炎的药物，待炎症减轻后再作进一步的治疗。
4.手术治疗。经上述治疗后增生的牙龈如仍不能完全消退者，可采用手术治疗——牙龈切除术和牙龈成形术。手术应选择在全身病情稳定时进行。
5.指导患者严格控制菌斑，以减轻服药期间的牙龈增生程度，减少和避免术后的复发。