胆囊切除术后持续高热，切口下大量积液

建*哥 · 发表于 2013-8-27 23:01

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本帖最后由 bai48136258 于 2013-8-28 06:41 编辑

患者女，68岁，因反复右上腹、背心胀痛1周，加重两天入院，入院诊断：结石性胆囊炎，给予抗炎治疗两天腹痛范围扩大，肌紧张明显，发热39℃，彩超检查胆囊积液，囊壁厚4mm，急诊胆囊切除术。术中见胆囊积液，
胆囊
覆盖脓苔
囊内积液为稍浓稠白色至浅黄积液，颈部有一花生大小结石嵌顿，于切口置入橡胶引流管于胆囊三角区。术后第一日患者再次发热达38.8℃，引流管引出淡血性液体30ml左右，给予降温后仍达37.5℃以上。第二天患者引流管引出淡黄色清亮液体15ml，中午发热38℃左右，下午由于固定引流管的缝线剪短，患者翻身过猛致滑出体外，予切口加压包扎，次日患者高热39.5℃，但精神很好，换药见切口少许渗液，给予拆除3缝线切口下涌出大量淡黄渗液，为部分脂肪液化及腹内的渗液组成。撑开切口见部分脂肪失活、发白，肌层裂开，腹膜有一约1.0cm开口通向腹腔，见肝下缘随呼吸运动（此开口为引流管退出后造成）此后每日给予切口清洗后庆大纱条填塞，纱布棉垫包扎，每日辅料均湿透，换药见切口下腹膜开口有液体溢出，量不多，切口内脂肪组织部分失活，患方意见很大，请教各位此切口怎样处理愈合快，（注：患者肥胖血糖术前空腹11mmol/L，术后糖水加胰岛素控制在7点几左右，进食后患者餐前皮下6u，餐后2小时 7。0-10.0左右，蛋白63.5g

z****g · 发表于 2013-8-28 01:03

本帖最后由 zzhwxg 于 2013-8-28 01:04 编辑

控制血糖很重要，加强抗炎，每日清洁换药。只要没有胆漏及腹腔内感染，问题就不大。但糖尿病患者很麻烦，与感染加重可互为因果关系，需谨慎监测及处理。切口可以10%高盐砂条填塞引流。建议以后引流管不要从切口出，单独开孔引流为好。

l****9 · 发表于 2013-8-28 01:59

单从切口看不应引起高热，需进一步复查B超，胸片，切口似乎无明显积液，通畅引流，早期清除坏死组织，待肉芽创面形成后二期缝合。血糖控制好。若切口感染已控制，肉芽新鲜切口缺损不大也可用明胶海棉添塞。-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

a****4 · 发表于 2013-8-28 07:26

关键血糖要控制好，伤口感染注意换药，注意是否胆瘘？腹膜炎。

建*哥 · 发表于 2013-8-29 22:26

回复 4# a1033810844

没有胆漏腹膜炎，全腹软无压痛，目前切口渗液少多了，用了油纱填塞，不过切口内有失活的脂肪组织，特别是腹膜外脂肪简直不敢动，就只剩下一层腹膜啊缝好的肌膜有一半爆开了清除了部分爆开后的线头慢慢来哦当时主刀把引流管安切口里就是错误的应该另外打孔慢慢换伤心。。。

建*哥 · 发表于 2013-8-29 22:33

回复 2# zzhwxg

就是我也觉得不妥（引流管）但是莫法说别个是主任血糖控制还可以吧目前渗液有较少

b****8 · 发表于 2013-8-29 23:07

回复 5# 建平哥

仅剩一层腹膜了，还是建议择期二次缝合或补片修补，要不，以后会形成切口疝

建*哥 · 发表于 2013-8-29 23:33

回复 7# bai48136258

等切口肉芽新鲜了再看目前经油纱填塞腹膜开口在逐渐缩小，外层肌膜恐怕缝不起了早都收缩了安不安补片得看主任啊卑职莫得发言权

h****l · 发表于 2013-8-30 00:06

患者体温怎么样呢？考虑什么来源的发热？
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建*哥 · 发表于 2013-8-30 21:08

患者体温怎么样呢？考虑什么来源的发热？
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hailianghl 发表于 2013-8-30 00:06

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忘了写了切口拆了两针线后撑开引流出将近100ml液体后体温逐渐就降下了到第二天就基本恢复正常体温

z****g · 发表于 2013-8-30 23:09

又没有出血，为何用油纱布填塞？出血不利于引流啊。10%高盐砂条填塞较好。

x****0 · 发表于 2013-9-2 14:49

还是切口感染的问题。

p****o · 发表于 2013-9-2 15:29

控制血糖很重要，加强抗炎，每日清洁换药。只要没有胆漏及腹腔内感染，问题就不大。但糖尿病患者很麻烦，与感染加重可互为因果关系，需谨慎监测及处理。切口可以10%高盐砂条填塞引流。建议以后引流管不要从切口出，单独开孔引流为好。细菌培养+药敏。

w****9 · 发表于 2013-9-3 08:11

糖尿病患者合并急性结石性胆囊炎的治疗：积极控制血糖和抗感染，再择期手术；如果血糖和感染未控制好而急于手术，其恢复要差的多，代价也大。
急性胆囊炎患者手术必须保持引流通畅，减少积液，控制血糖和感染。

s****0 · 发表于 2013-9-3 20:49

糖尿病患者手术前一定要控制好血糖，但该患者急诊手术，那也没有办法，现在切口每天清洁换药，加强抗炎，问题不是太大的

顾*店 · 发表于 2013-9-4 09:07

回复 2# zzhwxg

高招

牟*成 · 发表于 2013-9-4 11:16

只能控制血糖很重要，加强抗炎，每日清洁换药。

建*哥 · 发表于 2013-9-4 22:20

回复 17# 牟相成

谢谢大家患者目前血糖控制良好，切口渗液明显减少，听上级的用的庆大纱条填塞切口内组织较新鲜估计能自愈

乙****3 · 发表于 2013-9-4 23:20

胆囊切没有？如果腹膜已与切口形成瘘，需从新打开切口关闭腹膜，否则腹腔渗液长期外流不可能愈合-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

建*哥 · 发表于 2013-9-6 23:01

胆囊切没有？如果腹膜已与切口形成瘘，需从新打开切口关闭腹膜，否则腹腔渗液长期外流不可能愈合--------------------
乙酰胆碱2013 发表于 2013-9-4 23:20

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胆囊切除了目前腹膜瘘口已封闭，切口内的肉芽生长较好，仍有少许渗液，目前用高渗盐水、庆大纱条交替换药，待自行愈合。。。

h****7 · 发表于 2013-9-7 03:39

为何不做LC
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建*哥 · 发表于 2013-9-16 21:49

为何不做LC
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huawu2007 发表于 2013-9-7 03:39

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记性化脓性胆囊炎且胆囊坏疽胆囊梗阻，有粘连不是LC的指征

C****l · 发表于 2013-9-18 00:22

回复 22# 建平哥

那个是相对禁忌症吧？以前我们主任就用LC做过一个坏疽的胆囊（术中发现胆囊坏疽，未中转开腹，术后恢复好），在我们基层医院来做胆囊手术的基本上都是处于急性炎性期，没有人愿意在基层医院用几天抗生素了择期手术，难哪。

y****o · 发表于 2013-9-20 23:55

我觉得切口感染的原因主要是由切口留置引流管造成的，术前血糖高，胆囊积脓，不知道术前淀粉酶高不高？术后感染b超腹腔无渗出，有没有胸片，会不会出现右侧胸膜腔反应的积液，目前看恢复良好，切口愈合建议使用湿润烫伤膏，少量涂创口，在自己作湿润烫伤膏油纱引流，效果不错。

h****5 · 发表于 2013-9-26 15:31

我们常规在切口内也放置一引流管，经对比观察，切口感染率大为降低。这个病人原来要是用这个方法，也许不会出现这个情况了。

[病例讨论] 胆囊切除术后持续高热，切口下大量积液

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