关于慢性呼衰、肺心病的几个问题

w****0

科里现在有个病人，45岁，男性，诉自小有哮喘，但呼吸困难不明显，咳嗽少。既往因呼吸困难、昏迷在某三甲医院经积极抢后病情好转出院，诊断为“支气管哮喘”等（具体不详）。今年1月份因上腹部胀、双下肢浮肿、尿少入院我科。病程中偶有大汗，无喘息，但上厕所后易出现大汗、气促（无喘息）， 无畏寒、发热。 查体：四大生命体征正常，不吸氧状态下，血氧饱和度68%左右。 神志清楚，颜面成灰暗色，口唇明显紫绀，无蜘蛛痣、肝脏。气偏促，双肺可闻及少量湿性啰音，偶可闻及少量哮鸣音。心律80次/分，律齐。双下肢轻度水肿。
入科后，经完善相关检查示存在右心大，肺心病、慢性呼吸衰竭（存在明显二氧化碳潴留，PH低下）、肺大泡、腹腔以及胸腔、心包积液，电子胃镜示：慢性糜烂性胃炎、十二指肠球炎并多发息肉（已切除）。肝功能、乙肝、肝系彩超无异常。经低流量吸氧、抗气道炎症、舒张支气管、消肿等好转出院。

本次因上腹部胀再次入院。
本次入院血气分析有Ⅱ型呼衰及呼吸性酸中毒，彩超示肺心病。本次仍有少量胸腔积液，无心包积液和腹水。凝血四项、血常规、CRP无明显异常。BNP高。

我想请教和请大家讨论的是：
1、病人慢性呼吸衰竭多年，且合并肺心病，颜面部灰暗及口唇明显紫绀，为什么没有杵状指？
2、患者有哮喘、慢性呼吸衰竭、肺心病、右心衰，为什么呼吸困难表现为气偏促而未见喘息症状？ （用慢性已耐受，这应该不能单纯解释吧？）
3、患者反复出现上腹胀，主要考虑与右心衰有关，您觉得呢？
4、诊断是否有误或漏诊？ （因为45岁，平日呼吸频率偏快而无喘息、气紧，一般生活受限程度不严重，可病人出现严重Ⅱ型呼吸衰竭和肺心病，根本病因是什么？比如会不会可能存在肺纤维化或少见病等? ）
5、这种病人的治疗方案您有什么好的建议？ （目前予舒张支气管、抗气道炎症、护胃、促胃动力，根据情况家用利尿剂以及无创呼吸机，长期低流量吸氧）

z****5

有无肺栓塞的可能？

别**料

回复 1# wsc910


    杵状指不常见于慢性阻塞性肺病或慢性肺结核的病人，如果这类病人出现杵状指,应怀疑肿瘤。

d****n

肺心病不可怕，最可怕的是合并肺心脑病啊。

公**秋

粗略发表自己一点浅薄意见，欢迎大家一起讨论。
1，杵状指并不是每个COPD，肺心病的患者都会出现的。杵状指形成的原因也不单单是肢体末端循环差，缺氧，还有更深层次的分子学改变，具体机制现在尚未明了。
2，我不知道楼主有没有严格区分气促和喘息的定义。如果患者确实为气促而无喘息，可能是患者处于右心衰竭状态，而非支气管哮喘发作。楼主没有详细介绍本例患者的病史，如果哮喘病程长，而且没有经过正规的治疗，那么极有可能合并COPD，继而肺动脉高压，最后右心衰竭，所以出现双下肢水肿、腹胀（腹腔积液），甚至胸腔积液。
3，反复腹胀，确实与右心衰竭最大关联，也有可能是哮喘本身的症状，因为缺氧状态下胃肠道功能紊乱，也可以出现腹胀。所以治疗心衰的同时，也要非常严格非常正规的处理支气管哮喘。
4，呼吸道感染时心衰最常见诱因。
5，你的治疗已经很好了，尤其是长期家庭氧辽，这个非常重要。正规控制哮喘（ICS+LABA），复查血常规（这些病人很多情况是感染诱发瀑布反应，而且白细胞未必高，可以酌情增加抗生素试试），吸氧，注意酸碱平衡，用点血管扩张剂，暂不必强心利尿。希望你能够继续汇报本病例的治疗经过，供大家一起讨论和学习。