脑出血，又见脑出血。

神****恼

患者，韩某，男，63岁。因突发意识障碍1小时入院。既往高血压病病史多年，长期不服药。入院前1小时在麻将馆打卡五星时突然歪倒，不省人事，麻友报警送我院就诊。入院时PE：BP 210/130mmHg。神志嗜睡，能遵嘱运动，运动性失语，自动睁眼。双瞳孔2.5mm，光反射迟钝，眼球无震颤，运动可。四肢肌张力不高，腱反射正常。左侧肢体肌力5级。右侧肢体肌力0级，刺痛无反应。双巴氏征（-）。门诊头颅CT提示左侧丘脑出血破入左侧脑室，后收入神内。下午3点患者意识障碍加深，神内请我科会诊，查体：BP160/100mmHg(硝酸甘油输液泵持续泵入情况下)。神志昏迷，鼾式呼吸，R35bpm，不睁眼，不言语，刺痛左上肢基本定位，右侧肢体无反应。双眼球向右侧同向凝视，无震颤，双瞳孔直径2mm，光反射消失。右侧球结膜轻度水肿。颈强4指。双肺呼吸音粗，心脏听诊无杂音。腹平软，双下肢屈肌张力增高，腱反射亢进。双巴氏征（++）。告知家属有手术指征，如同意手术，应立刻复查颅脑CT。家属商谈后有分歧，17点同意手术，遂从神内复查颅脑CT后转入我科。复查颅脑CT显示丘脑血肿较6小时前增大，双侧脑室略增大，第三脑室及第四脑室铸型，环池受压明显。有手术指征。在气管插管全麻下急诊做了双侧侧脑室外引流术。术后带管返回ICU，对症治疗（甘露醇125ml+地米2.5mgQ6h，头孢哌酮舒巴坦钠3g，能量+氯化钾，奥美拉唑40mg  bid，盐水250ml+氨溴索15mg  qd，雾化tid  留置胃管持续胃肠减压）。次日复查颅脑CT，显示侧脑室缩小，除左侧侧脑室顶部尚有血肿残留外，大部分已引流出。第三脑室及环池受压情况明显改善，第四脑室积血密度变淡。行胸部CT提示双下肺感染，双侧少量胸腔积液。继续给予对症治疗，病人中午恢复意识，能对提问做出正确手势，但右侧肢体偏瘫、运动性失语无改善。下午拔除气管插管，两小时后鼾式呼吸越来越重，舌后坠严重，意识渐不清，给予留置口咽通气道后意识逐渐恢复至插管时水平。术后第一天和第二天分别给予尿激酶3万Ubid推入左侧侧脑室内，闭管半小时后打开引流管，见血凝块从脑室内引流出。昨天长嘱加**20mg  iv  bid ，请呼吸内科会诊后加用左氧氟沙星200ml。今天复查颅脑、胸部CT，见第三、四脑室积血消失，受压情况稍有好转，双侧胸腔积液较前明显吸收。痰培养结果明天才能出来(痰培养结果示：口腔正常菌群4.27 16:00)。电解质、血糖、肝肾功能心肌酶谱肌钙蛋白均正常，白细胞入院时是1万3，今天查的是2万9.中性粒细胞百分比正常。（今天白细胞计数是2万1，中性比70% 4.26 16:00）
诊断：1.HICH：左侧丘脑出血破入脑室系统；2.高血压病3级  极高危组；3.双下肺感染并双侧胸腔积液。
讨论：1.目前是否有气切必要？2.从今日CT来看，第三四脑室已通畅，继续留管几日合适？治疗上还有何处需要调整的。3.脑水肿是24小时候开始肿，3-4日高峰，那么，明天开始水肿一定会越来越重，受压会更明显，丘脑处血肿，有动它的必要否？

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注：此病例近几日在爱爱医QQ群里已经发过，感谢爱爱医QQ群群主净沙、牧羊犬在对这个病人的治疗中的大力帮助！谢谢！

m****o

患者手术很成功，脑室外引流也很到位。
谈点个人经验：脑出血术后易烦躁的，或不易立马清醒的病人建议气管鼻插管，患者较易耐受，不适感相对较小，可以多放几天管，时间长一点，反复插管或气管切开的概率就小。此病人目前可以做气管切开，丘脑出血有很多不确定因素，多重保证才能把危险降低最低。
脑室外引流可以放到10天，最长可到两周。既然觉得准备拔除，先抬高引流管，观察引流量、颜色以及病人的耐受情况，最终闭管拔管。时间长还不能解决耐受问题，可以行腰穿或腰大池持续引流。
丘脑出血开颅血肿清除手术不做，穿刺效果不确切，一般保守治疗，可以加强脱水药物应用。目前白细胞高是脑出血应激反应结果，不用太在意。处理好丘脑出血的水电解质应激溃疡高热等并发症的处理预防，比较重要。
此病人出血量大，靠近中脑，预后不佳，望楼主多努力：）

h***5

回复 2# macmiao


    学习了，临床上经常遇到此类病人，确实预后差啊

神****恼

回复 2# macmiao


   谢谢指教，该病人术后第九天拔管的，夹闭引流管24小时后仍然是清醒的，所以才拔管的。目前术后第12天，仍然是清醒的。只是尿酸和尿素氮有些逐渐增高的趋势，我把Q6h的甘露醇改成了Q12h，另外的两次换成了甘油果糖250ml。准备明天把甘露醇再减掉一次。5月2号复查颅脑MRI显示丘脑血肿还有20ml，左侧桥脑也有出血。   没有做气切，呼吸不错，氧饱和度一直能到95以上，基本都在98左右。

l****i

学习了，临床上经常遇到此类病人，确实预后差啊

R****Q

患者手术很成功，脑室外引流也很到位。
谈点个人经验：脑出血术后易烦躁的，或不易立马清醒的病人建议气管鼻插管，患者较易耐受，不适感相对较小，可以多放几天管，时间长一点，反复插管或气管切开的概率就小。此病人目前可以做气管切开，丘脑出血有很多不确定因素，多重保证才能把危险降低最低。
脑室外引流可以放到10天，最长可到两周。既然觉得准备拔除，先抬高引流管，观察引流量、颜色以及病人的耐受情况，最终闭管拔管。时间长还不能解决耐受问题，可以行腰穿或腰大池持续引流。
丘脑出血开颅血肿清除手术不做，穿刺效果不确切，一般保守治疗，可以加强脱水药物应用。目前白细胞高是脑出血应激反应结果，不用太在意。处理好丘脑出血的水电解质应激溃疡高热等并发症的处理预防，比较重要。
此病人出血量大，靠近中脑，预后不佳，望楼主多努力：）