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案例
患者,女,25岁,孕28周,到医院进行例行产检。医师检查发现胎儿有些异样,处方2盒保胎药“安宝”让她按时服用。
服药当天,患者即感觉不适,马上咨询医师。医师解释是服用剂量问题,要求其减少用量继续服用。而后,患者病情越发严重,出现羊水早破。再次就诊时,医师意外发现,患者所用药物不是保胎药“安宝”,而是妊娠妇女禁用的治疗高血压药“安博诺”。此时,胎儿已经死亡。
案例分析
安宝,通用名为盐酸利托君,主要用于预防妊娠20周以后的早产。
安博诺,通用名为厄贝沙坦氢**,主要用于治疗高血压,妊娠及哺乳期妇女禁用。噻嗪类利尿剂能通过胎盘屏障出现于脐带血液中,引起胎盘灌注降低、胎儿电解质紊乱和其他可能发生于成年人的不良反应。由于该药含氢**,在妊娠开始3个月时不推荐使用;在计划妊娠时应改用其他合适的替代治疗;在妊娠的第4个月至第9个月,直接作用于肾素—血管紧张系统的物质能引起胎儿和新生儿的肾功能衰竭,胎儿头颅发育不良和胎儿死亡。因此,该药禁用于妊娠期妇女。
本案例中,医师利用电子处方系统为患者选择药品,需要输入药品名的拼音字母缩写,而“安宝”与“安博诺”都是缩写字母以“AB”开头,在电脑药品清单中排列相近。疏忽之下,医师鼠标点击错误,将“安宝”处方成“安博诺”。
预防措施
1.加强有关妊娠期合理用药和用药安全理念的培训,强化医师对用药安全的重视程度
本案例中,医师本意是希望为患者处方保胎药物,但由于录入错误导致严重后果。医师如能在处方过后再次检查,亦可避免这一错误的发生。
2.完善电子处方系统
医疗机构应用电子处方系统后,的确极大程度地减少了处方的差错率。但与电子系统相关的用药错误也不断出现。本案例即是在电子处方系统使用过程中出现的错误。由此可见,电子处方系统仍须不断完善,可增加妊娠用药安全警示模块。如患者诊断为妊娠,再处方可能致畸的药物时,则提示医师该药品妊娠人群禁忌。
3.提高药师处方审核能力,在审方环节拦截此类错误
加强药师培训的同时,不断完善医院的信息系统,使药师在审方时可获得足够的患者诊疗信息以及药品相关信息,帮助拦截此类错误。 |
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