胸闷、压气二天，加重二小时余（答案已公布 见24楼）

冷*

患者:女，73岁，农民。
主诉:胸闷、压气二天，加重二小时
现病史:患者于两天前活动中出现胸闷、气促，程度较轻，休息后缓解，无胸肩背部疼痛，不伴咳嗽、吐痰等症。未诊治。二小时前无明显诱因（无受凉、劳累、生气及惊吓等）突发胸闷，重度呼吸困难，端坐呼吸，伴喉部哮鸣音，以呼气困难为主，伴多汗、乏力及烦躁不安。不伴胸肩背部疼痛，无咳痰等症。急拨120入住。
既往史:患高血压5年余，患糖尿病2年余。一直药物控制。否认冠心病、慢支、哮喘病史。
个人史、经孕史、家族史:无特殊。
                  体格检查
         T正常 P115次/分 R30次/分 BP140/75
    发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，背上平车。呼吸急促、费力，额头多汗，面色难辨（夜间）。双侧瞳孔等大等圆，光反射尚可。口唇无紫绀。颈软，气管居中。胸部对称，叩清，听诊双肺可闻及哮鸣音，未闻及明显湿啰音。心律115，律齐，细弱，听诊心音略弱，未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛。肠鸣音无异常。脊柱四肢及神经反射无异常。
     各项检查未进行。

     问题一，该病人应行何检查？
     问题二，该病人考虑何病？
     问题三，急诊该如何处理？
欢迎大家讨论。

o****7

1、考虑心衰，具体原因进一步排查；（老年人以心梗、呼吸系感染引起常见）
2、急查B型尿钠肽、肌红肌钙蛋白、血气分析、血常规、血糖、凝血四项、d-2聚体、床边心电图、床边胸片、床边彩超等；头颅ct一定要做，可稍后
3、先予半卧位、吸氧、心电监护、告病重、开放静脉通道、利尿、镇静等处理，视检查结果再行靶向治疗。

乡***混

传说中的主动脉夹层

冷*

回复 2# ou1977


    这肯定是一个心衰症状。问题无明显诱因而突发心衰，既往又没有明确的冠心、心衰症状，应考虑什么基础病诱发。
    你的思路值得学习，还能不能再细化一下。

冷*

传说中的主动脉夹层
乡村不好混 发表于 2013-2-23 11:19

                               
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    哈哈。这个冷丁可没想到。
    这个病例是冷丁昨晚接诊的两个比较特殊之一。夹层冷丁没敢想，象这种毫无踪迹可寻，症状极不典型的夹层冷丁还没见过，即便见过了，也不便拿来讨论，一来冷丁也没那本事，二来又让大家陷入不可知论，莫筹一是而又担惊受怕。
    咋晚倒真有一例夹层，可惜冷丁第一时间漏诊了。懒呀。

g***q

考虑心源性哮喘，查心电心肌酶，心梗可能性大，pCI

s****1

胸片或是叩诊看是不是胸水?

谭*倩

过敏性哮喘，做胸片。使用抗过敏药物。

绿**涯

问题一，该病人应行何检查？胸片、血D二聚体、血气分析、心电图、胸部CT。
     问题二，该病人考虑何病？考虑急性肺栓塞并心功能不全。
     问题三，急诊该如何处理？吸氧、镇静、抗心衰、抗休克、抗凝、溶栓（高龄伴高血压慎用）。

o****7

回复 4# 冷丁


    1、高血压病---后负荷加重，疲劳、寒冷、感染、疼痛、精神等因素可致代偿期转为失代偿期---心衰（就诊时血压不一定都高）；
    2、心脏本身的疾病；（1）73岁老年人糖尿病+高血压病病史，糖是个大分子物质很容易致动脉内膜损伤致脂肪类物质沉积血小板粘附，老年人血管退行性变顺应性差致血流缓慢、高血压病外周小动脉玻璃样变致重要器官灌注不足、凌晨应该睡眠中发病迷走神经兴奋血流缓慢等因素都可以诱发或加重动脉粥样硬化的发生，所以心梗致心衰要考虑；问诊里面唇线以下脐以上有痛、酸、胀等感觉异常都要考虑该病；(2)心律失常所致，也应该在考虑范围；
    3、脑梗（那怕是腔隙性)可致呼吸中枢兴奋，呼吸加快，心肌耗氧量增加，不可忽视；
    4、***性应该是个相对比较长的过程，水钠储留等体征应该比较明显，本病应该不太支持；
   其他肿瘤、限制性心肌病等就不一一细说了
水平有限，不足之处请多多指正。

冷*

回复 7# slb654321


    限于车内条件，冷丁当时只是一听一拍，排除了气胸，胸水该有个慢性加重过程，极少能形成急诊。

冷*

回复 8# 谭晓倩


    该病人无哮喘史，也无流涕、喷嚏等先兆症状。哮喘可不考虑。

冷*

回复 9# 绿漫天涯


    这个当时冷丁没怎么考虑，思路不够开阔呀。现在思考，病人无长期卧床、骨折、下肢静脉血栓（看双下肢肿否时查过），也无房颤等心脏病史，更没有妊娠分娩、服避孕药史。肺栓塞不在第一考虑了。

冷*

回复 10# ou1977


    分析的有道理，比冷丁当时全面多了。

s****1

“但头汗出”会见于多种情况，从楼主描述看，只有发热的表现，没有畏寒，首先排除外感。内热的原因中，只有糖尿病一项最为附合，虽然四肢不肿也要注意肾衰。

冷*

回复 15# slb654321


    大汗千万别只当成发热了，能影响到植物神经功能（短时间的神经性除外）绝对不能小视啊！

夜***趣

接上楼的，高心病心衰，大汗心源性休克倾向。

o****7

坐等确诊，呵呵！

Q****2

进一步做心电图、心超和胸片检查！待结果后如有必要再进一步做胸部CT检查！
初步考虑：冠心病：心力衰竭
建议立即卧床休息，按照冠心病：心衰急诊处理！

Y****Y

回复 2# ou1977


   

钟*萍

问题一，该病人应行何检查？急诊床边心电图，血气分析，待病情稳定后行胸片检查。
     问题二，该病人考虑何病？急性心衰。
     问题三，急诊该如何处理？吸氧，取半坐卧位，利尿，镇静，平喘，纠正心衰。

l****g

患者既往有高血压病史，起病急，考虑心脏方面疾病，急性左心衰，心肌梗塞？即行心电图检查，抽血常规、生化、心肌酶、BNP，暂予吸氧、镇静、利尿、硝酸酯类

a****9

第一考虑心衰，第一项检查；心电图，其次考虑做脑部检查。我问的思路比较窄只注重常见病的考虑。

冷*

公布答案:心梗并心衰。
那晚不到九点，冷丁接住病人，家属背上病人上车。端坐位吸上氧冷丁详细问诊，死活问不出心衰的诱因，当即考虑到心脏自身问题的可能。并善意指出了家属背病人致使心肺受压的错误。
心脏自身问题冷丁吃不准，但心衰的治疗得跟上。本要滴个糖水加硝甘，推个速尿，无奈家属咬住糖尿病不让用糖，胰岛素车上没有，生理盐水咱也不敢用。干脆镇静氨茶碱也都不用，观察一路到病房。与心内一交流，不谋而合:心梗。后追访:下壁非St段抬高型心梗。心内用了阿司匹林、氯吡档雷、辛伐他汀、氨茶碱、速尿、硝普钠。病情好转。
这个病例诊断心衰不难，关键是心衰的原因是什么。两天前的不适其实就是心梗的先兆。

s****e

回复 24# 冷丁


   2天前发作是梗死前心绞痛，似乎很多心梗都有。不管怎么样，还是需要给他开通静脉通道吧。不明盐水为什么不敢用，请指点，没给药假如家属扯皮说抢救不及时。

冷*

回复  冷丁


   2天前发作是梗死前心绞痛，似乎很多心梗都有。不管怎么样，还是需要给他开通静脉通道吧。不明盐水为什么不敢用，请指点，没给药假如家属扯皮说抢救不及时。
sgzhangke 发表于 2013-2-27 10:08

                               
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    太多数心梗，在其发作前的数天内都有不同程度的心脏不适甚或心绞痛症状，冷丁称之为先兆，也不知道合适不合适。心衰了，生理盐水原则上少用或不用，但也不是绝对的，此处若配合药物使用凭谁也无话说，就是用个低糖也可说是紧急情况下的从权。关键是冷丁的懒惰占了上风，不愿在20多分钟的车程里干预病情。
    感谢你提到的建立通路的问题。说实话，通道的建立一来可改变急诊在众人出目中无所作为的形象，有效规避风险，二来遇到紧急情况可迅速用药补救。急诊就是这样做的。这也是冷丁今后从思想上需要注意的地方，万事都要考虑一个万一。