临床现PCI术后胆固醇结晶栓塞诊治过程

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1、病史简介
　　患者80岁男性
　　主诉：间断胸闷、憋气20余年，加重1月余。于2011年6月10日入院。步行100米即出现胸闷，休息数分钟可缓解
　　既往史：高血压12年，2型糖尿病12年，左下肢间歇性跛行1个月
　　2、相关检查
　　查体：双侧颈动脉、脐周、股动脉均可闻及收缩期喷射样杂音，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，叩诊心界向左下扩大，心律齐，心音有力，未闻及额外心音及杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢轻度可凹性水肿，双侧足背动脉搏动较弱。
　　超声心动图：左室肥厚（室间隔1.26cm，左室后壁1.3cm），左房扩大（前后径4.75cm），二尖瓣和主动脉瓣钙化并轻中度返流，E/E’21，LVEF74%
　　化验检查：
　　血生化：CTREA100umol/L，BUN6.87mmol/L，LDL-C2.26mmol/L
　　eGFR48.67ml/min
　　心肌损伤标记物：cTNICE（-）
　　血Hb119g/L，WBC6.56*109/L，PLT186*109/L
　　尿常规：蛋白微量
　　ESR25mm/h，CRP3.3mg/L
　　糖化血红蛋白：6.5%
　　外周血管超声：
　　颈部血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化，双侧颈总动脉球部硬化性狭窄（＞85%），左侧颈外动脉闭塞，右侧椎动脉狭窄
　　腹部血管超声：腹主动脉粥样硬化
　　下肢血管彩超：双下肢动脉粥样硬化
　　检查评估NETE-ACS：TIMI危险分层（表1）

年龄≥65岁

＞3个冠心病危险因素

既往影像学检查冠状动脉狭窄≥50%

已服用阿司匹林＞1周

24小时内心绞痛发作≥2次

心电图ST-T动态改变

化验心肌损伤标记物升高

　　冠脉造影与PCI
　　冠状动脉造影：三支病变。前降支中段狭窄90%，回旋支全程粥样硬化浸润，大OM自开口处完全闭塞。右冠脉全程重度钙化伴弥漫病变，远段后三叉前完全闭塞，RCA近段经桥侧枝与远端连接
　　冠状动脉PCI：RCA、LAD共置入5枚支架
　　肾动脉造影：左肾动脉近端狭窄70；右肾动脉近端狭窄80%
　　3、第一次住院诊断
　　通过以上检查，第一次住院诊断为：（表2）

　　表2：第一次住院的全面诊断

※冠心病并高血压性心脏病

不稳定型心绞痛

PCI术后

窦性心律，I° AVB

左室肥厚

心功能II级（NYHA）

※高血压病3级极高危

※2型糖尿病

※双肾动脉粥样硬化伴狭窄

慢性肾脏病3期

※双侧颈总动脉粥样硬化伴狭窄

※左侧颈外动脉闭塞

※右侧椎动脉狭窄

※腹主动脉粥样硬化

※左侧股总动脉硬化性狭窄

※双下肢动脉粥样硬化

※右侧椎动脉狭窄

※腹主动脉粥样硬化

※左侧股总动脉硬化性狭窄

※双下肢动脉粥样硬化

　　冠状动脉PCI：RCA、LAD共置入5枚支架。PCI术后用药(表3)

　　表3：药物治疗

A：拜阿司匹林、波利维75mgQD、欣康20mgBid、因双侧肾动脉明显狭窄而未使用ACEI/ARB	B：拜新同30mgBid、马沙尼2mgQn、倍他乐克12.5mgBid、双氢克尿噻12.5mgQd
C：立普妥20Qn	D：格华止500mgTid、诺和龙1mgBid

　　4、第二次入院
　　2011年8月23日：PCI术后2个月逐渐出现夜间不能平卧，伴咳嗽，少量粘痰，坐起好转，伴双下肢水肿，入院前一天加重至稍动即喘。根据以往病史考虑一下可能：（表4）

　　表4：两种最可能“元凶”

急性间质性肾炎？ [td]胆固醇结晶栓塞？ [/td]
近期用药史及药物过敏表现 急性肾功能减退，伴发热、皮疹、关节痛、外周血嗜酸粒细胞升高 常有腰痛，是由于肾间质水肿，肾包膜受牵张 尿检异常：血尿、白细胞尿及蛋白尿	诱因：多发肾动脉粥样硬化的患者，如有血管腔内检查和治疗、血管外科手术、溶栓抗凝治疗以及可能累及大动脉的外伤等，可能导致斑块不稳定的诱因 典型三联征：即网状青斑/蓝趾、急性肾功能衰竭和嗜酸性粒细胞升高，高度怀疑CCE

　　结合患者临床表现思考以上诊断谁更可能是最终诊断？以下是患者临床表现总结：（表5）

　　表5：主要症状

肾脏 [td]中枢神经系统 [/td]
急性/亚急性或慢性肾衰 难以控制的高血压 肾梗死	一过性脑缺血 一过性黑曚 精神状态改变 脑梗死 脊髓梗塞
皮肤	眼睛
网状青斑 蓝趾 溃疡和坏疽 紫癜	视网膜栓子
胃肠道	全身表现
腹痛 消化道出血 长缺血、栓塞或梗阻 胰腺炎、胆囊炎、肝功能异常 脾梗死	发热 体重减轻 乏力 肌痛 厌食
心脏	血管介入后出现的主要表现是
心肌缺血与梗死	急性肾功能衰竭 嗜酸性粒细胞增高 蓝趾

　　综合所有症状，考虑导致肾损害、嗜酸性粒细胞增高和蓝趾等主要症状表现的最终可能已被锁定为两个病：对比剂肾病和胆固醇结晶栓塞。
　　图1：与介入治疗相关的肾损害对比剂肾病or胆固醇结晶栓塞

                               
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　　综上分析，考虑患者诊断为：胆固醇结晶栓塞
　　5、第3次住院诊断
　　在第二次住院后患者好转出院，1月后患者第三次住院。这次住院患者主要诊断及变化如下：（表6）

　　表6：考虑先前诊断的补充和变化

※慢性肾功能不全急性加重 胆固醇结晶栓塞 双侧肾动脉粥样硬化 缺血性肾病 [td]※冠心病并高血压性心脏病 PCI术后 左室肥厚 I°-AVB 心功能III级（NYHA） [/td]
※ 2型糖尿病	※ 高血压病3级 极高危
※ 双侧颈总动脉部硬化性狭窄	※ 左侧颈外动脉闭塞
※ 右侧椎动脉狭窄	※ 腹主动脉粥样硬化
※ 左侧顾总动脉硬化性狭窄

　　遂调整用药用药为：（表7）

　　表7：调整用药

A： 拜阿司匹林0.1gQd 波利维75mgQd 欣康20mgBid [td]B：拜新同30mgBid 硝苯地平缓释片10mgQ8h 马沙尼2mgQn 倍他乐克12.5mgBid [/td]
C： 立普妥20mgQn	D：停口服降糖药，改为胰岛素治疗
利尿剂：推拉塞米10mgQd

　　6、随访与转归
　　第3次出院后随访6个月未再发生明显喘憋、偶有轻微双下肢水肿。
　　同位素肾动态：PCI术后4个月与术后2月相比无明显变化，未再恶化
　　目前血肌酐水平：280-320umol/L
　　免疫学指标：ANCA、补体、ENAANA均（-）
　　2012年3月复查血象：WBC正常，嗜酸粒细胞5%，Hb95g/L，ESR25mm/h
　　目前患者总体状况较前明显好转。

踏**痕

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