儿童时期I型糖尿病诊疗常规

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儿童时期I型糖尿病诊疗常规
　　糖尿病是体内胰岛素缺乏或胰岛素功能障碍所致糖、脂肪和蛋白质代谢异常的全身性慢性疾病。
　　 儿童时期糖尿病是指小于15岁的儿童发生糖尿病者；95 ％以上为I型糖尿病，极少数为II型糖尿病。
　　 病 因
　　 I型糖尿病是由于胰岛β细胞被破坏而导致胰岛素绝对缺乏所致。进一步分为自身免疫性和特发性。特发性仅见于美国黑人及南亚印度人，无自身免疫抗体，但仍有胰岛素绝对缺乏。
　　多数认为自身免疫性I型糖尿病是在遗传易感基因的基础上，在外界环境因素的作用下，由于自身免疫反应，导致β细胞的损伤和破坏，最终因功能衰竭而发病，占I型糖尿病的绝大多数。
　　 诊 断
　　 一、临床表现
　　起病较急，诱因：部分患儿常因感染或饮食不当而诱发。
　　典型表现：三多一少（多饮、多尿、多食和体重减轻）
　　 多尿常为首发症状如：夜尿增多，甚至发生遗尿，较大儿童突然出现遗尿
　　 应考虑有糖尿病的可能性。
　　酮症酸中毒：为首发症状者约占20％~30％，年龄越小酮症酸中毒的发生率越高。
　　 表现：精神萎靡、意识模糊甚至昏迷；
　　 呼吸深长，有酮味，节律不整；
　　 口唇樱红，恶心、呕吐、腹痛；
　　 皮肤弹性差，眼窝凹陷，甚至休克等。
　　二、实验室检查。
　　l．血糖：空腹血糖≥7．0 mmol/L（≥126 mg/dl），
　　 或任意血浆血糖／口服葡萄糖耐量试验2 h时的血糖≥11．1 mmol/L
　　 （200mg/dl）
　　2．尿糖：任意尿呈阳性反应
　　 为了对糖尿病进行监测应留取四段尿和四次尿。
　　 四段尿：以三餐和睡眠之间的四段时间划分留取的尿标本。
　　 如：早7点（早餐）至中午11点（午餐）为第一段尿，
　　 中午11点至下午5点（晚餐）为第二段尿，
　　 下午5点至晚9点（睡前）为第三段尿，
　　 晚9点至次晨7点为第四段尿。
　　 四次尿：每次餐前半小时及睡前半小时排空膀优，在此后半小时中留取的尿。
　　3．尿酮体：糖尿病酮症酸中毒时尿酮体阳性。
　　4．葡萄糖耐量试验：对临床无症状、尿糖阳性，但空腹和任意血浆葡萄糖浓度＜
　　 11．1mmol/ L的患儿不能确诊为糖尿病时，才需要进行葡萄糖耐量试验。
　　 方法：葡萄糖用量1．75g/kg，最大量不超过75g。溶于200~300ml水中，在5~15min内服完，于服糖前、服糖后30、60、120、180 min分别取血测葡萄糖。
　　 5．血气分析和电解质测定：有酮症酸中毒时可见代谢性酸中毒和电解质紊乱等变化。
　　 6．血脂：胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸等可增高。
　　7．血胰岛素及C-肽水平：可用于I型、II型糖尿病的鉴别诊断。
　　 I型：早期可见轻度下降，随病程延长而愈趋明显。
　　 C-肽在血中半衰期较长，测定值较稳定，在酮症酸中毒纠正后检测餐前及餐后2 h的C-肽值以了解患儿残余β细胞功能，对指导胰岛素治疗有帮助。
　　8．血胰岛细胞自身抗体测定：对I、II型糖尿病的鉴别有一定帮助
　　 血谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab），
　　胰岛素抗体（IAAb），
　　胰岛细胞抗体（ICAAb）等。
　　三、 诊断标准
　　WHO咨询报告《糖尿病及其并发症的定义、诊断和分型-1999》最新诊断标准：
　　 1） 患儿有"三多一少"症状
　　2） 尿糖阳性
　　3） 空腹血糖≥7．0 mmol/L（≥126 mg/dl），或任意血浆血糖／口服葡萄糖耐量
　　 试验2 h时的血糖≥11．1 mmol/L（200mg/dl）者即可诊断为糖尿病。
　　 治 疗
　　 一、胰岛素治疗
　　 根据胰岛素的种类及作用时间可分为短效普通胰岛素（RI），中效珠蛋白胰岛素（NPH）和长效鱼精蛋白胰岛素（PZI）。
　　1． 剂量：
　　新患儿：开始治疗时可用RI 0．5~1．0 IU／（kgod）；年龄＜3岁者用0．25 IU／（kgod），总量分3~4次注射，每次于进餐前20~30min皮下注射。参考残余β细胞功能，如空腹C-肽过低者及病程较长者，早餐前用量偏大，中、晚餐前用量可相等。
　　 混合胰岛素（RI/NPH）治疗：每日可注射两次，早餐前注射量占总量的2／3，晚餐前占1／3，一般RI与NPH之比不大于1：3，残余β胞功能较好者可用30：70，一般用50：50者效果好。先抽取短效胰岛素，再抽取中效胰岛素。用混合胰岛素治疗者，若午餐前血糖经常≥11．1 mmol/L，可在午餐前加用小量 RI（2~4 IU／次）。
短效与长效胰岛素（gyPZI）混合治疗：儿科应用较少，一般用于病程较长、使用胰岛素剂量较多及需要长效胰岛素提供胰岛素基础量的患儿，可以在RI一日注射3~4次的基础上，在早餐前或晚餐前的RI中加入PZI混合注射；二者的比例需根据患儿的具体情况进行个体化调整。一般需RI：PZI≥4：1。
　　 2．剂量调整：根据血糖（有条件的单位可测定早晨空腹、早餐后2h、午餐后2h、晚餐后2h及睡前的全血血糖）和尿糖检测结果按需调整胰岛素剂量。
　　RI的调整：早餐前用量：参照第一段尿及午餐前次尿尿糖进行调整；
　　 午餐前用量：参照第二段尿及晚餐前次尿尿糖进行调整；
　　 晚餐前用量：参照第三段尿和睡前次尿尿糖进行调整；
　　 睡前用量：参照第四段尿及次日早餐前次尿尿糖进行调整。
　　短中效胰岛素混合治疗的调整：
　　 早餐前RI及晚餐前RI调整：同上述RI的调整方法
　　 早餐前NPH根据第二段尿及晚餐前次尿尿糖调整。
　　晚餐前NPH根据第四段尿及次日早餐前次尿尿糖调整。
　　 3．注射部位：双上臂前外侧，大腿前外侧，腹壁等部位为宜。应按顺序成排轮换注射，每针每行间距均为2cm。以防止长期在同一部位注射发生局部皮下组织的纤维化或萎缩。
　　 二、计划饮食
　　糖尿病儿童饮食计划原则是应该满足其生长发育和日常活动的需要。根据患儿家庭饮食习惯进行适当限制和灵活掌握。
　　每日所需热量=4184+年龄×（290~420）kJ［l 000+年龄×（70~100）kcal］。
　　年龄偏小、较瘦的儿童：应选择较高的热卡，＜3岁儿童用每岁418．4kJ（100 kcal），
　　 随年龄而递减；
　　年龄偏大、较胖，特别是青春期女孩：则宜用较低的热卡，可每岁209．2~251．0 kJ
　　 （50~60 kcal），总热量≤8368kJ／d（≤2 000 kcal／d）。
　　运动量特大者可用较高热量。
　　热量的分配为：碳水化合物占50％~55％；
　　 蛋白质15％~20％；
　　 脂肪占25％~30％。
　　食物成分中蛋白质应以动物蛋白为主；脂肪应选用含不饱和脂肪酸的植物油。每日最好摄入足够的蔬菜或合纤维素较多的食物。每日每餐的热量分配应基本固定，可以分为早餐1／5，午步和晚餐各2／5，每餐中留少量作为餐间点心，并按时定量进餐。不能按时进餐时必须测餐前血糖调整胰岛素或进餐量。
三、运动治疗
　　初诊的糖尿病儿童在糖代谢紊乱阶段，必须在血糖控制良好的情况下，根据年龄，运动能力安排适当的项目，每天定时定量进行运动。运动时需做好胰岛素用量和饮食的调整或运动前加餐（如在第四节上体育课时），以防低血糖的发生。
　　有酮症酸中毒时不宜进行任何运动。运动可以提高胰岛素的敏感性，降低血糖，增加能量消耗，减少肥胖的发生，调节血脂，增强体质等，对糖尿病的治疗和并发症的防止有一定意义。
　　 四、糖尿病教育及心理治疗
　　 应贯穿于糖尿病诊治的整个过程，对患儿进行糖尿病知识的普及心理教育。使患儿树立战胜疾病的信心。住院期间应对家长进行糖尿病知识的教育。首先是治疗的必须技能，如胰岛素注射，饮食安排，血糖及尿糖监测等，针对患儿及家长的焦虑、恐惧、紧张情绪等进行细致的解释和安慰，长期治疗控制好血糖的重要性等，糖尿病教育应逐步加深内容，使患儿及家长配合治疗，达到良好的控制效果，以防止、延缓并发症的发生和发展。
　　 五、自我监测
　　 出院患此应做好家庭记录，包括：饮食，胰岛素均量，血糖，尿糖、尿酮体的检查结果及参加活动等情况，有助于每次门诊复查时医生根据病情变化及早采取治疗措施。
　　 六、糖尿病病情及慢性并发症的监测
　　　　1． 血糖及尿糖：血糖或尿糖每天测2~4次，至少2次。血糖控制监测标准见表1。

　　 2．血脂：糖尿病患儿常有脂代谢紊乱，应在开始诊断及治疗后进行监测，最好每半年监测1次，以便及时纠正异常改变，防止大血管并发症的发生。
　　 3．糖化血红蛋白（HbA1c）：正常值≤6％。应2~3个月测1次，l年至少4~6次。
　　 4．其他：定期到门诊随访，无固定糖尿病门诊时，应由专门医生对糖尿病患儿进行门诊随访。常规定期检查眼底。尿微量白蛋白及尿β2微球蛋白排泄率，每年应做l~2次上
　　述检查；以早期发现、治疗糖尿病的慢性并发症。
　　 七、门诊复诊
　　 出院后l~2周复诊，病情稳定、家庭对治疗技能掌握后，可2~3个月复诊1次，每次复诊前进行血糖、24h尿糖和HbAIc的测定，定期进行血脂及眼底等检查。每次来诊时，医生应了解家庭记录和患儿情况，进行身高、体重、血压等体格检查，对医嘱的修改建议及个人特殊情况的指导等。最好能有营养师协同进行复诊。
　　 八、糖尿病儿童夏令营或联谊会
　　 对患儿的治疗和精神心理治疗有较好的作用，有条件的单位应推广。

天*星

儿童糖尿病治疗的难点就是患者不能坚持长期规范用药，昨天我们科就有一个12岁的小孩抢救无效死于严重的酮症酸中毒，他还并发了肺结核，真可怜。

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坚持长期规范用药真的很重要，同时每次复诊前进行血糖、24h尿糖和HbAIc的测定，定期进行血脂及眼底等检查。

别**料

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