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本帖最后由 想__拟 于 2012-10-14 14:03 编辑
1.一般资料;王XX,女,32岁,身高173公分,体重60kg,小学体育教师。
2.主诉;因双目突发失明、双下肢僵硬三天求诊。
3.现病史;三天前因情感问题与男友分手后,回家1小时发现双眼视物模糊。继而双下肢僵硬不能行走。有其嫂子用轮椅推来诊治。
既往史;5年前离婚后曾因孩子抚养问题出现双下肢僵硬住院治疗30余天,诊断为“脱鞘病”,1年前又因为与男友分手后,怀孕2个月行人流手术过程中出现双目突发失明,半小时后双下肢僵硬不能行走再次住院,此次诊断“为硬化症”。住院治疗20余天出院。这次主因同样因情感纠葛出现与以往相同症状,家人不想再送她住院转来我处诊治。
个人史:足月顺产。父亲有冠心病史,母亲有高血压、冠心病史,有一个哥哥,健康,出租车司机。16岁月经初潮,45天左右一次,5天赶紧,25岁结婚,G2P1,足月顺产一男孩,现7岁体健,跟男方抚养。
无药物过敏史。否认心脏病、高血压、糖尿病、关节炎等相关病史,生于本地,按时接种疫苗,未到过疫区,否认遗传病及传染病史。
4.体检:五官端正,面无表情,双眼瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,咽无充血,扁桃体不大,颈部淋巴结无肿大,甲状腺正常,胸廓对称,无畸形,心肺听诊(-)T.36.2度,心律78次/分,R.20次/分,BP110/70mmhg,腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常4次/分,无移动性浊音,生殖器未查,颈无抵抗,双上肢、双下肢检查无阳性体征,双上肢活动度正常,双下肢不能抬举,问话能正常应答,发病以来饮食正常,体重无减轻,二便正常,有失眠,余无其他阳性体征。此次发病后曾用药,自述为抗硬化病药,用药不详。
5.辅助检查(无)。
6.初步诊断:癔症。诊断依据:三次发病均因情感纠葛后不久发病,症状相同,这次又多一眼睛失明,没有别的阳性体征。
7.处方:5%GS100ML
葡萄糖酸钙20ML,ivgtt.qd
VB130MG,sig.30mg.tid
VC0.2G,sig.0.2.tid
同时辅以心理治疗,针灸合谷,三阴交,阴陵泉,攒竹,太阳(双侧)行针时辅以心理暗示,起针后可看见物体,双腿能抬起,暗示她三次可彻底治愈。 |
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