急诊——毒蛇咬伤

H***P · 发表于 2012-8-17 14:21

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本帖最后由 HJWHP 于 2012-8-17 14:32 编辑

一般资料：患者，王**，男性，57岁，农民。入院时间：2012、08、16 09:30
主诉：左足第二足趾蛇咬伤伴肿痛2天
简要病史：2天前傍晚，患者于劳作时不慎被一灰褐色小蛇（本地称土公蛇）咬伤左足第二足趾处，当即感受伤处疼痛不适，数分钟后伤足开始肿胀，并向小腿方向蔓延，遂自行用白酒及竹片搔刮伤口，然肿痛仍逐渐加重，至夜间肿胀已至左膝关节处，且伴有轻微麻木，后于当地行单方七叶一枝花等草药捣碎外敷患处，一日后可见左小腿肿胀消除明显，但左足部肿胀仍未见明显好转，且疼痛、麻木较剧烈，夜不能寐，故今入院诊治。病程中时有头晕、乏力不适，未吐，无明显心慌、呼吸困难及视力障碍。饮食稍减，二便正常。平素体况可，无明确的重大疾病史，有青霉素过敏史。
检体：神志清楚，表情痛苦，跛行入院，发育正常，营养可。呼吸平稳，口唇无紫绀，T37.4℃ P68次/nin R18次/nin BP118/76mmHg 头颈部（—）。心肺及腹部均未及明显异常。患足见处草药外敷。探伤口位左足第二足趾背侧前段，局部可见一牙印及黄豆大小苍白水泡，触痛明显，活动尤甚。肿胀轻微，现局限于患足。余（-）。附患足图片：

辅助检查：即日门诊血常规WBC10.8*109/L N86.4% HB167g/L    尿液分析：（--）肝肾功能（—）
初步诊断：左足毒蛇咬伤
处理：1、保持患肢下垂位置，切开水泡，清创。必要时**穴位引流、排毒
   2、季德胜蛇药片常量口服、外敷患足
   3、补液、磷霉素钠、**、参麦等静脉滴注
   4、密切观察生命体征及患肢肿胀情况
   5、（暂隐藏）
该病例症状不重，请朋友们讨论一下，该患者处理的正确吗？还有何不足？如是您临诊，您将如何处理？如有宝贵经验，不妨让朋友们分享

冷* · 发表于 2012-8-17 14:48

没处理过这类病人。有两个疑问问大家。一，已经两天了，处理伤口时，局部捆扎还有没有必要？二，蛇药片不让敷在伤口上，是不是怕药物直接入血？(一本书上这样要求的)

绿**涯 · 发表于 2012-8-17 14:59

感谢H君分享！我们这蛇很稀少，所以练蛇药片也不备用！咬伤者都去本地一医院外敷蛇药片，注射抗蛇毒血清治疗。

决**下 · 发表于 2012-8-17 15:23

我们这镇卫生院和区人民医院都不收治蛇咬伤病人。大家都是到草药医生那草药外敷。
我最近接诊过两个蛇咬伤病人，都是在外草药外敷后到我处只要求输液抗感染，其它的我都不用处理。

H****U · 发表于 2012-8-17 15:24

地处中原，没见过蛇咬伤，第一次见，为何不用抗蛇毒血清呢

H***P · 发表于 2012-8-17 15:59

本地属丘陵地带，田间地头里蛇还是有的，但也不多，每年这个时候我都会遇到此类病例，本院没有抗蛇毒血清可用，所以多是对症治疗，我处理的也很顺利。故拿出来与朋友们探讨！

狗****7 · 发表于 2012-8-17 16:08

还应该注射破伤风抗毒素，
我02年在华山医院上班时碰到2例毒蛇咬伤，一例咬到脚趾，一例咬到手腕，手背，脚背小腿发黑，我们院长处理的，刚才翻到以前记得东西，，处理；蛇药片口服，生甘草温水泡服，局部处理；局部消毒后，双氧水+利多卡因+**局部注射，注射后前臂，小腿肿胀明显，然后和骨筋膜室综合征处理一样，且好些小口，包扎，输液消炎，护肝，**20毫克连用2天，患者恢复挺快。

H***P · 发表于 2012-8-17 16:28

回复 7# 狗剩1977

还应该注射破伤风抗毒素，好！就等您这句话了。只是注射破伤风抗毒素的时间问题您考虑了吗？该患者受伤已2天余，如何操作？请朋友们作答！

狗****7 · 发表于 2012-8-17 17:05

回复 8# HJWHP

破伤风抗毒素3000U皮下注射，1周后再加注3000U

a****4 · 发表于 2012-8-17 17:19

我记得在医院是，我们当地一个人，刚到科里，死了，我们处理，都做了心电图，凝血功能，注射血清。从图看来象血液毒，注意小便。

a****4 · 发表于 2012-8-17 17:20

还应该注射破伤风抗毒素，
我02年在华山医院上班时碰到2例毒蛇咬伤，一例咬到脚趾，一例咬到手腕，手背，脚背小腿发黑，我们院长处理的，刚才翻到以前记得东西，，处理；蛇药片口服，生甘草温水泡服，局部处理；局部消毒后，双氧水+利多卡因+**局部注射，注射后前臂，小腿肿胀明显，然后和骨筋膜室综合征处理一样，且好些小口，包扎，输液消炎，护肝，**20毫克连用2天，患者恢复挺快。
狗剩1977 发表于 2012-8-17 16:08

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我也见过处理一次。效果好的，。

Q***0 · 发表于 2012-8-17 17:28

1.咬伤部位局部清创并做“十”字切开引流
2.常规肌注TAT，必要时注射抗蛇毒血清
3.其他常规抗炎，补液等

g****1 · 发表于 2012-8-17 17:44

见过一例：腹蛇咬伤手指头，十分钟不到倒地晕厥，送入院后清醒，切开引流，用了季德胜蛇药片，输液加了地米抗毒，注射破伤风抗毒素，局部普鲁卡因封闭，（无蛇毒血清），生命体征平稳，上肢肿胀，患者剧痛难忍，后出现腹痛，其喊叫声传遍整个住院部，引来众多病人和非病人围观。
主任查房后开了一针阿托品肌注，所有问题都解决，半小时内不疼痛了，未改变之前治疗措施，肿胀也随之慢慢消退。

杏**春 · 发表于 2012-8-17 19:27

我们这没有毒蛇，所以这样的情况一般很少出现。

H***P · 发表于 2012-8-18 09:38

该患者入院治疗第2天，一般情况好转，疼痛及麻木感明显减轻。无新增异常体征。附图片：

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该患者入院治疗第3天，一般情况较好，能***行走，疼痛及麻木感轻微。无新增异常体征。附图片：

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想**拟 · 发表于 2012-8-22 12:01

回复 15# HJWHP

楼主虽然没有使用抗蛇毒血清，但是治疗效果立竿见影！不知道患者足背那黑黑的是什么药?是不是外敷的什么药？其实蛇咬伤不严重的不需要使用抗蛇毒血清，民间很多采药的药农使用草药外敷加上蛇药片口服效果的确不错。我们这里有一家私立医院，专门治疗毒蛇咬伤，有自制的蛇药片，凡是毒蛇咬伤的都到就近备有蛇药片的诊所服用，再赶往此医院治疗。

H***P · 发表于 2012-8-22 14:49

回复 13# gza2855481
一针阿托品肌注，所会有问题都解决，半小时内不疼痛了。我觉得有点不靠谱，这是什么机理？我认为蛇咬伤的院前急救与处理十分重要，特别是一个早字，处理的好，后面会明显缩短病程，痛苦也会随之减少许多。

j****4 · 发表于 2012-8-22 15:01

治疗原则：对症、解毒、排毒、运用抗蛇毒血清，适时勇抗生素

g****1 · 发表于 2012-8-22 15:30

回复 17# HJWHP

亲自所见，机理不清，主任也只说因为有腹部绞痛症状，才使用阿托品，算是对症治疗，阿托品无解蛇毒作用，瞎猫撞上死耗子。

H***P · 发表于 2012-8-22 15:33

回复 16# 想__拟

想__拟老师说的是。该患者受伤部位为身体远端，院前处理基本到位，并强调一个“早”字，故伤势显得并不严重，因本地没有抗蛇毒血清，也就只能对症治疗了，该患者输液治疗5天已基本痊愈。每年我都会遇到几例这样的患者，或轻或重，类似处理均恢复顺利，极少数遗留神经后遗症，如跛行，指、趾屈伸不利，数月方愈。只是还有一个问题想必朋友们多在模糊处理，那就是破伤风抗毒素注射时间的问题，似乎没有明确的答案，始终存有疑惑，五版外科学明明标注必须在受伤后12小时内注射方起预防作用，而该患者受伤已2天余，但我个人认为仍然有必要行破伤风抗毒素注射，因其是特异性免疫，且破伤风潜伏期大约是6-12天，在无从知晓是否曾注射过类毒素的情况下，姑且认为超过12小时但在潜伏期期间注射仍会有效。不知朋友们有没有相左的意见？

想**拟 · 发表于 2012-8-22 15:45

我们一般认为外伤超过24小时肌注TAT不靠谱，尽量在24小时之内注射。

J****8 · 发表于 2012-8-22 21:05

咬伤部位多出洗净三菱针放血越快越好

瑶**薪 · 发表于 2012-9-11 00:54

一般来说血液毒有肿痛，如果是血液毒，宜尽早“十”字切开冲洗伤口，尽早使用抗蛇毒血清，早期注射破伤风抗毒素，口服季德胜蛇药片首次可加量使用，然后对症予激素、抗炎治疗。如果是神经毒，病情变化迅速，特别是在偏远地方被蛇咬伤的，还来不及到医院就不行了，第一时间处理最重要。民间草药秘方对于毒蛇咬伤疗效显著，只可惜无法推广，教科书上写的处理方法无法达到民间草药的疗效。

l****g · 发表于 2014-3-27 11:31

1、破伤风抗毒素3000U IM

2、蛇药涂患处不要涂在有破损、伤口上。

3、对症处理。可以用点抗过敏、预防感染，

4、该患者被咬的蛇毒性不太大，所以两天以后才就诊。

Q****6 · 发表于 2018-8-30 23:02

我们用自制解毒酒处理，配方：两面针，下山虎，救必应皮，毛麝香，鸭脚木皮，山芝麻，鱼腥草，蛇总管，山慈菇，山香薷，八角莲，各样等量40度酒泡过面，30天可用。毒蛇咬伤者先挤出毒血，用药酒大范围涂伤口，再用棉花焦药酒敷患处，然后再喝一点药酒，一般无需去找医生，效果很不错。

[临床经验交流] 急诊——毒蛇咬伤

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