碘造影剂过敏反应预防与抢救-转

老*驼

碘造影剂因其显影清晰，X副作用少，且易于吸收与排泄，目前已被广泛应用于医学影像诊断中。与此同 时，由于碘造影剂具有高渗性及化学X性，静脉注射后也会使机体产生一系列不良反应，碘造影剂过敏反 应是造影检查过程中最严重的不良反应，轻者影响患者的身心健康，重者危及患者的生命。

　　临床上应用的碘造影剂包括离子型和非离子型2类。虽然非离子型碘造影剂的使用逐渐增多，有效地 减少了碘造影剂所导致的不良反应，但由于经济条件等因素，离子型造影剂仍在广泛使用，即使是非离子 型碘造影剂依然可能造成过敏反应。因此，做好碘造影剂不良反应的处理和预防工作是保证CT增强检查的 重要环节。


　　1 碘造影剂的种类与结构

　　CT检查使用的多为水溶性造影剂，均为三碘苯环的衍生物，可分为两类：一类是离子型造影剂，另一 类是非离子型造影剂。前者是三碘苯甲酸的盐，主要是钠盐和葡甲胺盐如泛影葡胺(diatrizate meglumin  angiografin)，异泛影葡胺(Conray 60)，异泛影钠(Conray 400)等。由于带有电荷，因此常称为离子型 造影剂。它们所带的阳离子为含三碘苯环， 阴离子为葡甲胺、钠、钙、镁等。第二类造影剂是新一代的 单体或双体三碘苯环造影剂如优维显(Ultravist)或称Iopromide(碘普鲁胺)，欧乃派克(Omnipaque)或称 Iohexo(碘苯六醇)等。由于其不是盐类，在水溶液中不产生离子， 不带电荷，故称为非离子型造影剂。 这两类造影剂又分为单体与双聚体两种类型。单体造影剂指一分子造影剂仅有一个三碘化苯环，双聚体则 指一分子造影剂含有两个三碘化苯环。现在临床上使用的除伊索显(Isovist)外，均为单体造影剂。离子 型造影剂的碘原子数与溶质质点数之比为3∶2，即造影剂与盐之比为1.5，其渗透压高达1 400～2 300  mmol/kg，因此又可称比值1.5造影剂或高渗造影剂，非离子型造影剂的碘原子数与溶质质点数之比为3∶1 ，即比值为3，其渗透压在634～800 mmol/kg范围，因此又可称比值3造影剂或低渗造影剂。

　　2 碘造影剂过敏反应原理

　　在临床工作中，所用的碘造影剂浓度越高、剂量越大、注射速度越快，不良反应发生率亦随之增加。 机体对碘造影剂产生的不良反应分为特异质反应和物理化学反应2种类型。特异质反应为类过敏反应及免 疫反应，与使用造影剂的剂量、注入方式无关，小剂量(1～2 ml)甚至微量即可引起过敏反应，表现为荨 麻疹、血管性水肿、呼吸困难等，严重者死亡，可能与组胺等介质释放、抗原抗体反应、急性激活系统( 激肽、补体、纤溶、凝血因子)等机制有关。物理化学反应较为多见，与造影剂的渗透压、水溶性、离子 性、粘滞性及化学X性有关，与造影剂用量、注入方式和速度有关，主要表现为血管舒缩症状如恶心、呕 吐、发热等。

　　3 碘造影剂过敏反应临床表现及相应处理

　　3.1 轻度反应


             面部潮红、眼及鼻分泌物增加、打喷嚏、恶心、头痛、头晕、皮肤瘙痒、发热与搔痒,结膜 充血,少数红疹、咳嗽、恶心、轻度呕吐、轻度荨麻疹等。出现此类反应时，停止注射，让患者安静休息 ，做好安慰及解释工作，让患者松弛，深呼吸，观察反应发展的动态。处理方法：一般不需用药，症状可 自行缓解，如需处理可静脉推注**10 mg。安静休息,吸新鲜空气,大量饮水,服抗组织胺药,或静脉 注**10 mg，非那根25 mg肌注，或苯海拉明25 mg。严密观察30 min后方可让患者离去。

　　3.2 中度反应

             胸闷、气短、剧烈呕吐、腹痛腹泻、大片皮疹、结膜出血。表现为麻疹样皮疹,眼、面、耳 部等水肿,胸闷气急、呼吸困难、发音嘶哑、肢体抽动等。中度呕吐，轻度喉头水肿和支气管痉挛等，血 压也可呈暂时性下降，此类反应表现较危急，应立即停止注射造影剂。

处理方法：
(1) 吸氧，保持呼吸道通畅，患者平躺并保持新鲜空气，鼻导管给氧或面罩给氧。
(2) 抗过敏药，如非那根25 mg肌注，**5～10 mg静滴。
(3) 对无高血压、心脏病、甲亢患者,用肾上腺素0.25～0.50 mg皮下或肌内注射，
    危急时可稀释后缓慢静脉注射,**10 mg静脉注射，可反复给药。
(4) 当血压下降合并心动过缓(血管迷走神经反应)时，快速滴注血浆代用品500～1 000 ml，阿托品0.5～ 3.0 mg，静脉注射;
     异丙肾上腺素0.25～0.50 mg，缓慢静脉注射。
(5) 出现呼吸困难，痉挛性咳嗽可用氨茶碱0.25 g静脉注射(0.25～0.50 g/次，以50%葡萄糖溶液20～40  ml稀释后缓慢静注，不得少于5 min注完);
     糖皮质激素250～500 mg**龙，静脉注射，5～10 min后起效。
(6) 必要时可静脉给予安定10 mg以镇静。
(7) 喉头水肿者用**5 mg，加肾上腺素1 mg作喉头喷雾。
(8) 呼吸抑制时，给呼吸中枢**，如尼克刹米(0.25～0.50 g/次，皮下或肌内间歇静注。

　　3.3 重度反应

            循环衰竭：血压下降、脉搏细速、意识模糊、知觉丧失、心脏骤停。呼吸衰竭：喉与支气管 痉挛，呼吸困难，并发肺水肿则吐大量泡沫样或粉红色痰。过敏性休克—面色苍白、四肢青紫、发冷、呼 吸困难、肌肉痉挛、血压下降、心跳停止、意识丧失、可有惊厥等。上述反应的出现，往往危及生命。处 理方法：必须迅速通知有关科室及急诊科医师，就地急救处理。

(1)  出现休克(心动过缓，血压骤降)时，立即取半坐位面罩吸氧，
(2)  建立静脉通道，快速滴注血浆代用品或林格氏液1 500～2 000 ml，
(3)  肾上腺素0.25～1.0 mg静脉注射，每隔10～15 min检查心功能，
       用药剂量依治疗效果而定，最大剂量为1 mg;
(4)  静脉注射糖皮质激素，在5～10 min后见效。多巴胺200 mg加入250 ml溶液，15～30滴/min，静脉滴 注，剂量视效果而定。
(5)  支气管痉挛、喘鸣、哮喘急性发作时患者置于座位，面罩吸氧，
       氨茶碱0.25 g静脉注射，肾上腺素0.1～0.3 mg静脉注射，必要时加量至1 mg，视需要给安定10  mg静脉注射。
(6)  喉头水肿出现可行气管插管或大针头穿刺气管给氧，必要时将气管切开。
(7)  肺水肿可行气管插管，加压给氧，并静脉注射速尿40 mg，可给**10～15 mg静脉注射。
      通过一系列对症急救处理，症状缓解后还需留院治疗。

　　4 碘造影剂过敏反应的预防

　　4.1 详细询问既往史、现病史及过敏史 每例患者都有应用造影剂后发生不良反应，甚至是严重过敏 反应的潜在危险性，因此需要事先详细询问病史。对于过敏体质、有药物过敏史、甲亢、严重肝肾功能不 全、肺气肿、活动性肺结核患者，应谨慎使用含碘造影剂。

　　4.2 必须做碘过敏实验 一般采用静脉注射30%碘造影剂1 ml，5 min后观察试验结果，如患者出现荨 麻疹、面部潮红、流涕、喷嚏、流泪、恶心呕吐、胸闷气急、腹痛、头晕、球结膜充血者均为阳性反应。 如无任何不适，为阴性反应。由于1 ml实验液也可以引起严重的过敏反应，甚至是致命的过敏反应，所以 在做实验前必须做好抢救过敏反应的准备。另外，由于过敏实验的可靠性有限，实验阴性者也有可能发生 延迟性过敏反应，所以应用造影剂后也须密切观察。造影前静脉注射**5～10 mg，也可预防过敏反 应发生。也可将造影剂加温至37 ℃或加生理盐水20 ml以降低造影剂的黏度，减少微循环障碍，增强患者 对造影剂的耐受性。严格掌握造影剂的总量，控制在1.5～2 ml/kg，推注速度宜缓慢，但由于影像结果需 求,一般需要推注速度为2.0～2.5 ml/s，因此，应密切观察患者的病情变化，发现异常情况及时处理。

　　4.3 完善抢救措施 放射科造影室必须准备好抢救过敏反应的药品器械。常用药品有**、苯海 拉明、盐酸肾上腺素、氢化可的松、异丙嗪、多巴胺、阿拉明、山梗菜碱、**、氨茶碱等，抢救器 械有听诊器、血压计、吸痰器、氧气瓶、简易人工呼吸器、开口器等。

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