反复胸闷、气短、乏力6年，尿少、恶心3天。

l****0

患者 李某某  女性  53岁 离休干部。
主诉：反复胸闷、气短、乏力6年，尿少、恶心3天。
现病史：患者6年前开始活动后感胸闷、气短、乏力，经休息可缓解，反复发作，严重时伴咳嗽，尿量减少，面浮，曾到某医院就诊治疗，诊断为扩张型心肌病，心衰，经过强心，利尿剂减轻心脏负荷，营养心肌等治疗，同时发现血糖增高，诊断为糖尿病，予以拜糖平控制血糖等治疗，病情好转。但每于劳累后加重，反复发作，活动能力逐渐下降。去年9月到某医院检查发现左乳腺癌，予以手术治疗，后因为体质较差，未予以化疗、放疗。门诊继续治疗。3天前因疲劳，感胸闷、气促，乏力加重，胃纳差，略感腹胀，恶心，有时呕吐，吐出胃内容物，大便每日1-2次，未见黑便，偶有咳嗽、咳痰，痰白量少，无咯血，尿量减少，双下肢出现浮肿，无夜间阵发性呼吸困难，无胸痛，无畏寒、发热，无晕厥，无尿痛，无腹痛。
    病来神志清，精神软，胃纳差、睡眠可，二便如上述。
既往史：既往史否认有肺结核、肝炎、百日咳等传染病病史，否认高血压、慢性支气管炎、慢性肾炎、内分泌等其他慢性病史。否认食物、药物过敏史，否认输血、中毒史。
入院时体格检查：T：36.0℃、P：88次/分、R：18次/分、BP：124/84mmHg，神志清，精神软，扶入病房，查体合作，言语清晰，对答切题。颜面略苍白，呼吸略促，口唇紫绀，皮肤巩膜无黄染，双眼活动可，聚合能力佳，粗试视力正常，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，额纹对称，咽无充血，扁桃体无肿大，无渗出。颈软，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未及肿块。锁骨上浅表淋巴结未及。成人胸，两肺呼吸活动对称，两肺呼吸音粗，两肺可闻及干、湿性啰音。心律88次/分，心律齐，心尖区听诊区可闻及2/6收缩期杂音，无传导，心界向左下扩大，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，移浊（-）。肝肾区无叩痛，肝颈返流症+，双下肢轻度浮肿。Kernig征（-），Babinski征（-）。
辅助检查：血常规示：中性粒细胞百分比：41.5%，生化示：尿酸：636umol/L,乳酸脱氢酶：264U/L，游离甲腺原氨酸：<1ng/L,糖链抗原19-9XR：38.3U/ml，血钾：3.25mmol/L，骨密度示：骨质疏松症，TCD示：大脑左中动脉、左前动脉、右中动脉、右前动脉椎基动脉血流速度下降，心电图示：I度房室传导阻滞，ST-T段改变，心脏B超示：左心扩大，三尖瓣、主动脉瓣，肺动脉瓣轻度返流，二尖瓣中度返流，左心功能减退，腹部B超示：胆囊结石、胆囊炎。胸片示：支气管病变伴右下肺感染，心外形增大，右侧膈肌胸膜少许粘连。
治疗经过：治疗上予葛根素针扩张冠脉血管，增加心肌血供，参麦针益气强心，肌苷针营养心肌、托拉塞米安体舒通利尿减轻心脏负荷，达美康控制血糖等对症、支持处理。
讨论：诊断  ？    如何治疗？

h****6

诊断：1.冠心病  右心功能衰竭  左心功能不全
          2.右下肺感染
         3. 胆囊结石、胆囊炎
        4. 2型糖尿病
        5.左侧乳腺癌术后
       6. 低钾血症
       7.高尿酸血症
      8.脑动脉硬化
     9.骨质疏松症
    10.胸膜粘连（陈旧性）
治疗：建议完善肾功能、尿蛋白、ANP、CVP等检查，记24小时尿量，加用抗感染药（有培养最好）可考虑静脉使用硝酸酯类药物及小剂量血管活性药物改善心肌供血，增加肾灌注等；强心治疗，利尿药可考虑静脉维持。个人看法。

踏**痕

诊断：1.冠心病  右心功能衰竭  左心功能不全
          2.右下肺感染
         3. 胆囊结石、胆囊炎
        4. 2型糖尿病
        5.左侧乳腺癌术后
       6. 低钾血症
       7.高尿酸血症
      8.脑动脉 ...
huweiwei26 发表于 2012-4-24 22:55

                               
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a****n

回复 3# 踏雪无痕


        请问该患者冠心病诊断依据？单从胸闷等症状及心电图示ST-T改变诊断未免太牵强。心力衰竭时本来就会出现心肌血供不足，导致ST-T改变。建议行冠脉CT或造影检查明确有无冠心病。该患者有多个瓣膜病变，为什么不考虑心脏瓣膜病，如：风心病可能。其他诊断同意2楼。治疗方面加强抗感染、营养心肌及控制血糖等。

a****7

建议行冠脉造影看有无冠心病诊断依据，排除其他心脏病还是考虑扩心病，不考虑瓣膜性心脏病。治疗同2楼，不过尿少要注意是否为肾前性血容量不足所致。

h****6

冠脉造影是诊断“冠心病”的金标准，女性患者确实也要考虑“风心”可能。结合患者心脏彩超以二尖瓣关闭不全为突出（中度返流），考虑为左心室扩大引起；风心病瓣膜病变发病率以二尖瓣狭窄或（和）主动脉病变病变为主，极少与二尖瓣关闭不全为主；心脏彩超未提供心脏各个心室、心房的具体测量数值，扩心病典型心脏彩超示心室腔扩大、室壁变薄，所以暂不考虑；
  诊断冠心病的一些线索：干部（职业可能相关），慢性起病，有心肌缺血临床表现及心电图变化（当然是非特异性的），有高危因素或病因：糖尿病（且病史较久），尿酸高，年龄，TCD提升脑血管硬化，间接提示冠脉血管也可能有类似情况，且心脏彩超心脏有结构及功能异常，故当时只考虑了冠心病可能，当然最好能行冠脉造影检查。个人看法，希望大家提出意见。

a****n

回复 6# huweiwei26


    对于你排除风心病及扩心病的依据感到不充分。风心病后期多以二尖瓣狭窄伴关闭不全为主，临床上我已经见过不少。对于TCD示：脑血管硬化，对于50多岁的病人来说很普遍。并不能直接说有冠心病。冠心病是狭窄大于50%。

h****6

你说的也有道理，在无冠脉造影之前是不能明确是否有冠脉狭窄及狭窄程度的；病例中彩超未提示有二尖瓣狭窄，还有要注意该患者有“右心衰竭”表现，按“风心”二尖瓣狭窄和关闭不全，不好解释右心衰竭情况，因为二尖瓣狭窄引发的右心衰竭常伴有肺动脉高压，但心脏彩超未提示。冠心病是临床诊断，无造影之前只能提出一个最可能的诊断，要综合考虑，而不应拘泥于某一点不放。当然严谨是必要的，你说是吧，呵呵！

l****0

该患者住院期间治疗方面主要给予抗感染、营养心肌及控制血糖等对症支持。住院9天，出院时情况为时有胸闷、心悸，时有咳嗽，无痰，少许头痛，无头晕，无恶心、呕吐，大便正常，小便量可（昨日750ml）。该病人出院诊断为：
1、扩张型心肌病合并冠心病
        双房左室扩大
        二、三尖瓣中度返流
        肺动脉高压
        心功能3级
2、右下肺感染
3、2型糖尿病
4、胆囊多发结石、胆囊炎
5、左乳腺癌术后
6、脑动脉硬化
7、骨质疏松症

柳**塘

1。患者56岁，反复胸，气短，乏力6年，活动后加重，说明心功不全，心电图证实有心肌供血不足，超声提示有瓣膜关闭不全和返流，这都加重心脏的负担；影象提示心脏增大，向左下明显，但病人血压不高，心肌肥厚的可能性不大，心超可证实。病人心功不全倾向于左心功不全，虽然没有咯血和吐粉红色泡沫痰，但病人右心功能障碍也存在，颈动脉怒张，有右下肺炎的病灶，更加重了心脏的负担。2。糖尿病，心功不全，年令在40岁以上的妇女，中医认为三阳脉衰极易出现胃气不足和胆襄病变，但为此出再低钾血症，仅数日的时间，尤其不该，很可能还存在有其它疾病。如骨质疏松症，尿酸增高，是否还存在肾小管病变哪？

x****n

冠脉造影是诊断“冠心病”的金标准，女性患者确实也要考虑“风心”可能。结合患者心脏彩超以二尖瓣关闭不全为突出（中度返流），考虑为左心室扩大引起；风心病瓣膜病变发病率以二尖瓣狭窄或（和）主动脉病变病变为主，极少与二尖瓣关闭不全为主；