脑桥中央髓鞘溶解症

老*驼

这是一种渗透失常导致脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的疾病。
严重营养不良、电解质紊乱，病情进展迅速，数周内死亡，少数存活患者可遗留痉挛性瘫痪等严重的神经功能障碍。多见于酒精中毒晚期，低钠的情形下，水会进入脑细胞，造成水肿。身体的保护机制使钾及有机分子外泄，防止细胞过分肿胀。补充钠后，水便会退出细胞。但过快纠正低钠血症时，有机分子赶不及归回细胞，细胞收缩过急，会引起胶质细胞凋亡以及髓鞘溶解。目前并没有任何可靠的根治方法。
主要病因
　　脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis，CPM)是临床罕见的代谢性脱髓鞘疾病，以往仅见于尸检病理诊断，随着影像技术的不断提高，本病更多地在患者生前诊断。CPM由Adams首次提出 ，病理学上表现为髓鞘脱失不伴炎症反应，主要病因是代谢性的 。由于CPM发生在严重疾病基础上，其临床表现常被其他症状所掩盖，故易误诊漏诊。Adams等在1950年的首例观察的是一年轻的慢性酒精中毒者，因酒精戒除症状住院，在数天内发展成为四肢瘫痪与假性延髓性麻痹，并很快死亡，病理检查的主要发现是脑桥基底部大面积对称性脱髓鞘病变，遂得其名。
病因机制
　　早期病例中发现多数患者为重症或慢性消耗性疾病患者，尤其是营养不良的慢性酒精中毒者，且多与Wernicke脑病并存，所以认为其发病与营养不良有关，但在有些病例，很难发现有营养不良的因素存在。现在多数作者认为，本病的病因是低钠血症与过快或过度地纠正低钠血症所引起。低钠血症时脑组织处于低渗状态，过快地补充高渗盐水、纠正低钠血症使血浆渗透压迅速升高，引起脑组织脱水和血-脑脊液屏障破坏，有害物质透过血-脑脊液屏障可导致髓鞘脱失。 　　
严重低钠血症(血钠至少低于130meq/L，多数更低)存在于几乎所有报道的病例中(Adams等，1959；Burcar等；1977；Karp等，1993)。动物实验中，对狗用重复注射血管紧张素(vasopressin)和腹腔注水引起严重低钠血症(100～115meq/L)，然后注射高渗盐水(3%)纠正了其低钠血症和同时存在的严重无力，其后这些狗很快出现了强直性四肢瘫，其病理改变与人类的脑桥中央髓鞘溶解症几乎无法区别(Laureno，1983)，但McKee等(1988)报道，在剖检的139例严重烧伤患者中有10人出现典型的脑桥中央脱髓鞘病变。根据组织学特点和临床资料分析，当这10位患有脑桥中央髓鞘溶解症的烧伤患者出现脑桥病变时，临床都曾出现过严重的，迁延性的高渗血症，而无低钠血症；也无高钠血症，高糖血症或高氮血症。

病因机理
　　脑桥中央髓鞘溶解症 　
　本病最显著的特点是其病理解剖改变，在脑干水平切面可见脑桥基底部中央灰色，呈细颗粒状的病灶。病灶可从直径数毫米大小到占据几乎整个脑桥基底部，但在病灶与脑桥表面之间总有一圈正常髓鞘存在。病灶从背部可至内侧丘系，非常严重时可延至其他被盖部结构。极少见的情况下病灶可扩展至中脑，但从未牵涉到延髓，在脑桥有严重病变的病例中，有时可在丘脑，下丘脑，纹状体，内囊、深层脑皮质及相近的脑白质发现与脑桥病变相似，对称分布的脱髓鞘区，称之为脑桥外髓鞘溶解(extrapontine myelinolysis)，显微镜下病灶最基本的特点是受累区髓鞘的全部破坏与相对完好的轴突及桥核神经细胞，病变总是从脑桥中心开始且病变最严重的部位也是此处，有时发展成明显的组织坏死，在脱髓鞘区可见反应性吞噬细胞与神经胶质细胞，但无少突神经胶质细胞，引人注目的是病灶无其他炎性反应存在。目前对此病的共识是：一些脑局部区域，特别是脑桥基底部，对某些代谢失调的特殊易感性造成了脑桥中央脱髓鞘症。这种代谢失调既可能是迅速或过度纠正的低钠血症，也可能是严重高渗血症。
　　目前临床对CPM病因和发生机制的看法不一致，普遍认为CPM 是由某些严重疾病所致。Dieterle等 总结1985年以前报道的315例CPM，前2位病因为慢性酒精中毒(41．0％)和电解质紊乱，尤其是低钠血症(32．0％)。回顾性分析国内1999～2005年报道的72例CPM，首位病因是各种原因导致水电解质平衡紊乱(特别是低钠血症)及快速纠正史39例(54．0％)，其次是酒精中毒(26．3％)，其他病因包括垂体危象、放疗后、糖尿病、白血病、垂体瘤术后，另外肝移植术后、产后出血伴垂体机能不全、席汉综合征伴低钾、血液透析后等均有个案报道。
临床表现
　　脑桥中央髓鞘溶解症 　
　1、本病为散发，任何年龄均可发生，儿童病例也不少见，本病，的显著特点  脑桥中央髓鞘溶解症
是患者或为慢性酒精中毒晚期，，或常伴严重威胁生命的疾病。过半数的病例发生于慢性酒精中毒症(alcoholism)的后期，伴有Wernicke脑病和多发性周围性神经炎。其他常与脑桥中央髓鞘溶解症相伴随的疾病或临床症状还有：经透析治疗劢的慢性肾功能衰竭；肝功能衰竭；晚期淋巴瘤及癌症；各种病因引起的恶病质；严重细菌感染；脱水与电解质紊乱；严重烧伤及出血性胰腺炎。 　
　2、仅有少数患者，脑桥中央髓鞘溶解症能在生前被诊断，病人常在原发病基础上突发四肢弛缓性瘫，咀嚼、吞咽及言语障碍，眼震及眼球凝视障碍等，可呈缄默及完全或，不完全闭锁综合征。3.脑干听觉诱发电位(BAEP)有助于确定脑桥病变，但不能确定病灶范围，MRI可发现脑桥基底部特征性蝙蝠翅膀样病灶，呈对称分布T1低信号、T2高信号，无增强效应。 　　随病情发展，出现的症状体征可以，是原发病表现，也可以看作本病并发症(参见临床表现)。另外，应注意继发的肺部感染、尿路感染、褥疮等。慢性酒精中毒、严重全身性疾病和低钠血症纠正过快的患者，临床上在数天之内突然发展为四肢瘫痪，假性延髓性麻痹和闭锁综合征就应考虑脑桥中央髓鞘溶解症的诊断，MRI有助于确诊。本病应与脑桥基底部梗死、肿瘤和多发性硬化等鉴别。MRI显示CPM无显著占位效应，病灶对称，不符合血管分布特征，随病情好转可恢复正常。
发病因素
　　脑桥中央髓鞘溶解症 　
　至今尚无可靠的解释。普遍认为与多种疾病及多种因素有关。患者在发生CPM前，均有慢性消耗性疾病，如营养不良、酒精中毒、尿毒症、肝硬化、肝移植或肾移植、白血病、感染(包括急性呼吸窘迫综合征)、恶性肿瘤、急性重症胰腺炎、溃疡性结肠炎、肠梗阻等。这些疾病引起水与电解质紊乱或(和)营养不良(如叶酸耗竭)，特别是低(或高)钠血症，纠正过快容易诱发CPM J。胆囊炎，胰腺炎术后不能进食伴频繁呕吐，引起低钠及营养不良，另2例因肿瘤或长期营养不良合并低钠血症而致本病。动物实验研究也表明，用高渗氯化钠迅速纠正鼠或兔的低钠血症也可导致CPM 。如不纠正低钠血症并不出现CPM。这可能与低钠血症时脑组织处于低渗状态，快速补充高渗液可使血浆渗透压迅速升高，使脑组织承受较大梯度的渗透压，进而造成脑组织脱水，血脑屏障遭到破坏，有害物质透过血脑屏障使髓鞘脱水有关。且高钠、高渗血症或其他代谢障碍时可引发脑组织损害。 　　文献报道，缓慢形成的低钠血症被快速纠正是发生CPM 的关键 ，而快速纠正短期内形成的低钠血症则不会出现CPM 。疾病上合并低血钠，低钠血症的形成过程较缓慢，快速纠正低钠后出现脑干损害的症状，经头颅MRI检查明确诊断为CPM。一般认为CPM的病理、生理机制与脑内渗透压平衡失调有关。如果快速纠正慢性低钠血症，钾、钠以及有机溶质不能尽快地进入脑细胞，可能引起脑细胞急剧缺水，导致髓鞘和少突神经胶质细胞脱失 ；另一方面，已经存在的基础疾病损害星形胶质细胞。这些影响细胞渗透性的**因素，使血管内皮细胞发生渗透性损伤，导致血管源性水肿和髓磷脂毒性因子释放，最终导致神经髓鞘脱失。
确诊手段
　　脑桥中央髓鞘溶解症 　
　目前认为MRI是确诊CPM首选检查方法，表现为对称性T1加权像为低信号，加权像为高信号。弥散加权像(DWI)对早期脱髓鞘病变更为敏感，这是由于原发病往往是水、电解质紊乱导致细胞渗透性损伤的过程，而对水的变化非常敏感 。但临床症状和MRI上出现的病灶并不同步，往往有1～2周的时间差 。故对怀疑CPM 的患者应于临床症状出现10～ 14天后复查头颅MRI，以免漏诊。MRI检查对CPM临床诊断是决定性诊断J二具。急性期扫描示脑桥中央呈长T 、长T异常信号，边缘清楚，对比增强多不明显，矢状位显示病变更清晰，定位准确。典型的EPM或多或少也是对称性的。在临床症状出现1周内脑MRI可显示异常信号，发病2～3周异常信号达到高峰。不同于脑桥肿瘤、梗死及其他脱髓鞘疾病，CPM无明显占位效应，对比增强多不明 ；而脑桥肿瘤有占位效应；CPM病灶对称性而不符合血管走行与分布。治疗后复查脑MRI病灶缩小，也可完全恢复，说明脱髓鞘病变存在可逆性。
治疗方法
　　脑桥中央髓鞘溶解症 　　
由于CPM和低血钠症关系密切，正确处理低钠血症可减少CPM 的发生。低钠血症的最佳治疗方案目前尚未确定，以下治疗方案已得到临床公认： 　
　①治疗应以神经系统症状为依据，而不是以血钠的绝对值为依据；  
　② 无症状且神经系统未受累的患者，无论血钠值多少，均不应输注高渗钠溶液。文献报道，纠正血钠速度每天不应≥8 mmol／L “ 。临床实践证明，低钠血症的处理应个体化，必须考虑其严重程度、病因和发生低钠的时间。除常规治疗外，可能有效的治疗包括促甲状腺素释放激素的使用、血浆置换、单用糖皮质激素或联合血浆置换及静脉应用免疫球蛋白等。确诊后家属放弃治疗，短期内死亡。确诊后在纠正电解质紊乱基础上，加用糖皮质激素、维生素等治疗 　
　CPM相关症状渐好转。
预后预防
　　脑桥中央髓鞘溶解症 　　
CPM 的预后与病情的严重程度、原发病及影像学结果均无关。大多数生存者遗留永久性神经系统损害。目前认为，本病为自限性疾病，患者若无并发症并能及时处理，就有生存的希望，经积极治疗后症状缓解，提示临床医生对CPM不能轻易放弃治疗。为预防髓鞘溶解，在积极治疗原发疾病的同时，应尽可能避免电解质紊乱，尤其是低钠血症在纠正低钠血症要缓慢，起初24h内血钠升高不要超过25mmol／L，一旦症状控制住，就减少钠的应用，血钠24h升高一般不超过lOmmol／L 。目前主张用生理盐水慢速纠正，并限制液体量，加强营养和注意。 对髓鞘溶解的治疗应用丙种免疫球蛋白、皮质醇激素，早期适量脱水，并辅以改善循环、神经营养等综合支：恃治疗。随着头CT和MRI临床应用，CPM检出率大为增加，得以早期诊断、早期治疗，有些病例仅MRI改变而无症状。因此，其预后与以往的报道也有不同，达到基本治愈，好转或改善率明显上升，病死率下降。