桡骨远端骨折的治疗策略

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桡骨远端骨折是一种多发骨折，约占全身骨折发生率的1/10～1/6，也是上肢最常见的骨折。目前治疗桡骨远端骨折的方法很多，相关报道包括手法复位石膏外固定、闭合复位外固定架固定、切开复位克氏针内固定、切开复位外固定架固定及切开复位板钉内固定等等。但由于选择的病例和治疗评估的方法不同，相互间无法构成比较。对大多数桡骨远端关节外的简单骨折手法复位石膏外固定可以获得较为满意的疗效，但对不稳定的桡骨远端粉碎性骨折，尤其是关节内骨折，单纯的石膏外固定很难做到关节面良好的对位和稳定的固定，而造成桡腕及桡尺关节骨性关节炎、握力下降、顽固性腕关节疼痛等并发症[1,2]。近10年来，国内外专家对桡骨远端骨折进一步提高重视程度，手术治疗比例明显增加[3]。本文总结人民医院创伤骨科自1999年1月～2004年3月急诊处置的112例及病房收治的153例桡骨远端骨折，结合国内外的主要相关文献，探讨各种类型桡骨远端骨折的适宜治疗方法及其预后。

  

资料与方法

一般资料

本组267例，男89例，女176例；年龄14～76岁，平均38.1岁。手术治疗组153例，男51例，女102例；年龄21～76岁，平均41岁；左侧67例，右侧86例。按AO桡尺骨远端骨折的分类：B1型（桡骨矢状面部分关节内骨折）10例；B2型（背侧Barton骨折）29例；B3型（掌侧Barton骨折）12例；C1型（桡骨关节面及干骺端骨折简单的完全关节内骨折）33例；C2型（桡骨关节面简单骨折，干骺端粉碎的完全关节内骨折）29例及C3型（桡骨远端粉碎的完全关节内骨折）30例。非手术治疗组114例，男58例，女56例；年龄14～61岁，平均36岁；左侧61例，右侧53例。按AO桡尺骨远端骨折的分类：A2型46例；A3型30例；B1型11例；B2型8例；B3型6例；C1型2例；C2型6例及C3型3例。

手术指征及术式的选择

对于AO分类中A型（桡骨远端干骺端骨折）首选闭合复位加石膏托外固定；对B型和C1型骨折在闭合复位不满意时首选切开复位”T”形纯钛金属板钉内固定，对C2和C3型骨折首选切开复位”T”形纯钛金属板钉内固定，当干骺端骨折线近邻关节面无法使用T”形纯钛金属板钉固定时，采用切开复位外固定架固定，根据术中复位的满意情况决定是否加克氏针内固定。此外对于骨质疏松严重的病例选用LCP（Locking compression plate）板钉内固定。各种方法治疗的例数及骨折分型见表I。对于一些B型和C型骨折病例，病人不同意手术治疗或由于全身状态不宜手术者，采用闭合手法复位加石膏托外固定。

  

  

  

  

表I ．153例手术治疗病例的骨折分型及采用的手术方法

  
B1
B2
B3
C1
C2
C3
总计

钛板螺钉
4
20
4
39
17
13
97

LCP
6
8
5
14
5
3
41

外固定架
   
1
3
   
7
4
15

总计
10
29
12
53
29
20
153


  

  

治疗方法

非手术治疗 主要是手法复位闭合复位加石膏托外固定，根据骨折类型复位后采用不同的固定肢位。Colles 骨折固定于掌屈5～15及最大限度尺偏位；Smith 骨折固定于前臂旋后和腕关节背伸位，并且石膏过肘；Barton骨折石膏托外固定不稳定，但在不能采用内固定的情况下对背侧Barton骨折复位后，应固定于腕关节背伸及前臂旋前位；掌侧Barton骨折应固定于腕关节掌屈前臂旋后位。上述石膏3周后改成腕关节中立位固定至6周。

手术治疗 采用臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位，患肢外展于手外科侧台上。手术可采用桡掌侧切口号或桡背侧切口号，而更多的病例例选择腕桡掌侧切口号。切口号起于桡骨茎突近侧6~8cm,向桡骨茎突作桡侧直切口腔，于桡骨茎突水平向掌侧作孤形切开，下方组织结构只有旋前方肌，进一步切断旋前方肌远端1/2，即可充分显露桡骨远端骨折部分，直视下对干骺端及关节面骨折进行复位，将固定板预弯成与骨面贴合角度后，将T形板远端置于关节缘近2mm水平，骨折线以近板的长度应可置入3枚螺钉，直视下完成内固定操作。当背侧Barton骨折及背侧有粉碎骨折片时，首先选择桡背侧切口，近端始于桡骨茎突以上6~8cm，远端达桡腕关节后向背侧呈"L"形切开。在桡侧腕长短伸肌肌腱与拇长伸肌肌腱之间切开伸肌支持带，将桡侧腕长短伸肌肌腱向桡侧、拇长伸肌肌腱向尺侧拉开，充分显露桡骨背侧关节面及骨折断端，包括断端近侧的3~5cm桡骨，沿此切口可显露桡骨背侧的全部关节面，且可充分探查掌侧的碎骨块。然后在直视下进行骨折复位，复位时注意桡骨远端的长度及其掌倾角和尺偏角。 在满足桡骨远端长度时,如形成骨缺损, 行自体髂骨块移植。在满足上述条件的前提下，调整并确定桡骨远端关节面达到解剖复位后进行钛金属板钉固定。根据骨折线的部位选择适当长度的斜”T”形板置于桡骨远端的背侧，长度选取的标准是骨折近端骨干上可打入3枚螺钉。金属板放置时注意远端应在桡骨关节缘近2~3mm，桡骨远端Lister结节影响金属板置入时可将其部分切除。对掌侧Barton骨折，行桡骨远端外侧切口，在桡腕关节面水平向掌侧弧形切开，将板钉置于桡骨远端的掌侧；对桡骨远端粉碎而无法行板钉固定的骨折，复位后行外固定架固定。如骨折端复位后相对稳定，即可用外固定架固定于腕关节45°掌屈位，完成手术；如骨折端不稳定，用2~3根克氏针进行内固定后，加行外固定架固定，同样将腕关节固定于掌屈45°位, 术后10d调整至功能位。固定完成后伤口内留置引流条，关闭伤口[4]。

“T”形板钉内固定术后第1d即进行指间关节及掌指关节的主动活动，包括拇指的屈伸活动，同时配合肢体静脉泵消除手部及前臂水肿。术后第2d拔除引流条减少伤口敷料后，开始进行腕关节功能锻炼。行外固定架固定的患者，术后10d将外固定架松开调节腕关节至功能位后再锁紧外固定架，4周后逐渐松解外固定架，使腕关节开始活动。根据桡骨骨折恢复情况，一般于术后第6周完全拆除外固定架，开始腕关节功能锻炼。

结  果

    非手术治疗组112例，只有27例获得随访，手术组153例均获得随访，随访时间3~20个月，平均6.5个月。X线显示骨折全部愈合。非手术治疗组18例关节面平整，9例有不同程度的关节面移位残留，掌倾角-3°~10°，平均5.2°；尺偏角12°~27°，平均18.6°；桡骨轴向短缩4例， 根据Aro[5] 关于Colles 骨折复位后的功能评价：优11例，良11例，可2例，差3例，优良率为81.5%，功能恢复情况，12例腕关节伸屈活动达健侧活动度；10例背伸近于健侧活动度，但掌屈达到健侧60%～80%；4例背伸及掌屈均只达健侧60%～80%；1例活动度在健侧的60%以下。4例屈伸活动时有疼痛主诉。患者对手术后腕关节功能满意者23例（85.2%），可以接受者2例（7.4%），不满意者2例（7.4%）。手术治疗组151例关节面平整；掌倾角3°~15°，平均8.3°；尺偏角18°~25°，平均21.4°；桡骨轴向无短缩。根据Aro[4]关于Colles 骨折复位后的功能评价：优64例，良75例，可11例，差3例，优良率为90．8%。功能恢复情况，60例腕关节伸屈活动达健侧活动度；48例背伸近于健侧活动度，但掌屈达到健侧60%～80%；34例背伸及掌屈均只达健侧60%～80%；11例活动度在健侧的60%以下。144例屈伸活动时无疼痛，9例有轻度疼痛主诉。患者对手术后腕关节功能满意者140例（91.5%），可以接受者11例（7.2%），不满意者2例（1.3%）。2例不满意患者均为C3型骨折术后关节面不平，活动受限并伴有疼痛。

讨  论

桡骨远端骨折的特点 桡骨远端骨折约占整个前臂骨折的75%; 主要发生在两个年龄组，即6～10岁和40～69岁，在50岁以上中老年人, 女性为男性的6～7倍。儿童桡骨远端骨折多发生在干骺端，很少累及关节面，并且大多为青枝骨折，容易复位，石膏外固定3周达到临床愈合。与此相反，老年人由于多伴有骨质疏松，在同样的外力下常形成粉碎性骨折，差关节面受损的比例明显增加，频繁的手法复位造成断端骨质粉碎，进一步失去断端的稳定性，这是老年女性桡骨远端粉碎骨折非手术治疗导致效果不佳的主要原因之一。正常时桡骨远端的关节面掌倾角为10°～15°，尺偏角为20°～25°，桡骨茎突长于尺骨茎突约12mm。这些结构都是与腕关节功能密切相关的，在骨折复位时应尽可能恢复上述结构的解剖位置。对于一般的关节外骨折，整复后采用石膏外固定是可以达到满意的治疗效果的，但对于涉及关节面的骨折和不稳定的粉碎性骨折，普通的外固定难以维持良好的复位，从而导致桡骨远端短缩、掌倾角及尺偏角减小、关节面不整等，继发疼痛及关节功能障碍，统计表明，涉及关节面的骨折创伤性关节炎的发生率接近40%[5]。关节面移位超过2mm，局部应力将增加27%～51%，同时应力中心一部分将转移到尺骨，产生腕关节的位置和运动变化，并导致腕关节的创伤性关节炎[9]，因此，提示在桡骨远端骨折的治疗中，应尽可能达到或接近解剖和力学结构的恢复。

桡骨远端骨折的治疗方法  目前，桡骨远端骨折的治疗方法很多，由于病例选择没有统一标准，所以各种方法之间的比较缺乏严格的数据资料，但这并不影响在临床治疗的层面上讨论各种治疗方法的可行性和适用范围，因为桡骨远端骨折本身就与股骨颈骨折不同，它可以根据骨折的类型、严重程度及全身状态，有一个较宽的治疗方法的选择空间。迄今为止的文献中，有手法复位石膏外固定、手法复位夹板外固定、闭合复位外固定架固定、切开复位克氏针内固定、切开复位外固定架固定、切开复位板钉内固定及锁定板钉内固定等等。讨论治疗方法，主要还应依据骨折的类型。桡骨远端骨折分类众多，从Colles骨折、 Smith骨折、Barton骨折到Fernandez及AO分类，目前文献中均有采用治疗方法的选择上主要还是强调两个方面：第一方面看有否关节面骨折；第二方面看骨折是否粉碎，既骨折的稳定性。由此而决定治疗方案。对于经关节面骨折，且有明显关节面移位，手法复位不能达到复位的这组病例，从局部修复角度说，是手术的绝对适应征[10]。而对于简单干骺端骨折，骨质较好，手法复位可以达到结构整复应首先石膏托外固定，但应严格按照骨折的力学矫正原则，操作固定肢位。对于处于上述两者之间的病例应根据病人的全身情况、功能要求及所在医院的医疗条件，具体分析，选择适宜的方案，目前各种方法都有相应的临床报告[11,12,13,14,15]。本组病例中手术治疗和非手术治疗例数接近，两者均获得了较好的治疗效果，但这两组病例间不具有可比性，原因在于选择治疗方法不是随机的，而是按事先制定的原则来定的。从结果看出有关节内骨折，又选择了非手术治疗的病例，临床效果不佳，提示在尽可能的条件下，客观地选择治疗方法。本组病例中对复位后桡骨远端骨块可打入松质骨螺钉并维持骨质完整性的，尽量采用T形钛金属板钉固定，目的是在稳定的内固定基础上，达到早期的功能锻炼。在桡骨远端不整、碎裂严重，T形板钉无法维持稳定的固定时，复位后采用稳定的外固定或用克氏针维持相对稳定后加用外固定架固定。相比之下，T形板钉内固定更为可靠，外固定架固定将相对延迟2～4周腕关节的功能锻炼。结果显示，这两种方法均可达到比较满意的结构复位和功能恢复。为单纯的石膏及夹板外固定无法达到满意治疗效果的一组病例带来了积极有效的治疗方法。

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　　1.选择和应用方式：因桡骨远端骨折的类型多种多样，当今的外固定支架已形成超关节和关节周围两种应用方式［1］。为了在骨折治疗期间获得并维持复位，应根据被治疗病人骨折的具体情况和医师的经验来选择和应用外固定支架。一般来说，只要可能，应采用术后能立即活动腕关节的关节周围外固定支架，但具体选择须根据骨折类型来定。在关节外骨折和某些累及桡尺关节的骨折，可采用关节周围方式的外固定支架，即将支架远侧的穿针部位选择在桡骨远端骨片，近侧选择在桡骨骨干至少距骨折线3～4cm处。应注意的是，远端骨片应具有允许固定针穿入的相称尺寸，其侧位X线片显示不仅背侧，而且掌侧皮质应完整无损达10mm。固定针取与桡骨正面成40°～55°角的方向插入，采用小切口穿针，以免损伤肌腱和神经，在伴有桡腕关节损伤的关节内骨折和某些桡尺关节损伤的关节内骨折，外固定支架需超关节应用。远侧穿针部位选择在第二掌骨，近侧与关节周围应用方式相同［1］。
　　穿针完毕后，应在牵引下对骨折端进行手法整复，注意矫正重叠、侧方及旋转移位。在有活动能力的病人，不能允许残留2mm以上的关节内移位。术中用X线监视，术后拍片复查，以检查骨折端对位、对线情况及钢针放置的位置。
　　为维持复位后的位置，早期将腕关节固定于轻度尺偏、掌屈位，对保护尺倾角和掌倾角有一定作用。但腕关节屈曲不应超过20°，在40°以上，腕管内的压力明显升高［2］；尺偏应维持在生理学限度内，且不超过20°，以避免尺骨盘和三角纤维软骨复合体过度紧张［1］。如果在此范围内不能恢复桡骨包括桡尺和桡腕关节的解剖，应通过克氏针、骨移植、局限性的开放复位及上肢石膏等附加技术来补充［3，4］。外固定支架拆除时间一般为4～8周。
　　2.适应症：有人［5］认为，如果石膏固定期间发生再移位，则再次手法复位毫无意义。假若病人适合于外固定支架治疗，且医师和病人不希望残留畸形，则支架固定可帮助恢复正常的桡骨力线。比较趋于一致的意见是［1，6］，如果在正位和侧位X线片显示三块以上的皮质粉碎，同时桡骨缩短5mm以上和(或)桡腕或桡尺关节内受累，建议用外固定支架恢复桡骨解剖。其次，在优势手损伤的年轻病人，当桡骨远端关节内和(或)严重粉碎骨折时，应选用支架固定，必要时同时采用附加技术。此外，在伴有软组织肿胀高能损伤的骨折、神经压迫、开放骨折、双侧骨折，亦是外固定支架治疗的主要适应症。

外固定支架治疗伴随伤的处理及附加技术的应用

　　1.伴随伤的处理：桡骨远端骨折时，常出现下桡尺关节分裂或三角纤维软骨复合体破裂，致使尺桡关节不稳定［7］。在这种情况下，应将尺骨头复位到半月切迹中的位置，复位后，先用一枚克氏针将尺桡关节在中立位暂时固定，等手术结束时将克氏针拔除，外用一超肘石膏或尺骨外伸支架固定4周，以防止前臂旋前和旋后运动。若尺骨头不能复位，应探查下尺桡关节，如尺骨盘显示明显损害，则需部分或全部切除。如尺骨盘无损，应予复位并固定到相应的位置［1］。
　　尺骨茎突骨折在桡骨远端骨折时比较常见，如果桡骨远端复位后尺骨茎突不能自发地复位，应考虑到软组织嵌插，这时，可以从背尺侧作一小切口，将尺骨茎突复位，并用张力带钢丝或拉力螺钉固定［1］。在桡骨远端骨折伴随尺骨远侧干骺端或骨干骨折移位，应力求解剖复位，并用髓内针或微型外固定支架固定。
　　桡骨远端骨折偶尔伴发舟状骨骨折，此时，可经鼻烟窝进路将舟状骨用螺丝钉固定［4］。在桡骨远端骨折伴舟骨月骨脱位的病例，舟月骨间韧带和桡、舟、月韧带可能受累，X线片或桡骨远端复位后可见到舟月分离。在这种情况下，最好是用静力外固定支架将前臂维持在中立位，在支架上装配一个尺骨外伸支架固定尺桡关节，并防止旋前及旋后活动［3，4］。
　　2.附加技术：最近Kihara等［8］的实验发现，桡骨远端骨折背侧成角，不仅使尺桡骨的载荷量发生变化，而且对下尺桡关节的协调性和前臂旋转亦有很大影响。Baratz等［9］的研究显示，当关节内骨折存在2mm以上移位时，平均接触应力和超载区明显增加，最大应力的中心转移到尺骨，是导致腕部创伤性关节炎最常见的原因。因此，在复杂的桡骨远端骨折，若单纯的外固定支架难以获得理想的效果，则需通过附加技术作为辅助治疗，以恢复关节的正常解剖关系［1］。当桡骨远端皮质骨存在两块以上明显粉碎骨折时，因粉碎骨折片容易被吸收，可导致晚期塌陷。对这种病人，可经桡骨茎突插入克氏针将骨片进行固定，或用骨片固定系统治疗，以改善桡骨远端的稳定性。若桡骨最初缩短超过10mm，桡骨尺侧最初缩短超过5mm，在恢复桡骨长度和角度后，应施行骨移植。在某些骨折，像月状窝下沉的“冲模样”骨折，或掌侧缘骨折骨片分离，闭合复位比较困难，需施行局限性的开放复位，并视其复位后的具体情况行骨移植及内固定。

外固定支架的治疗效果及并发症

　　1.治疗效果：采用外固定支架时，因病例的选择及固定方式不同，其治疗效果各异。Jenkins等［10］对桡骨远端骨折病人分别用关节周围外固定支架与石膏固定进行前瞻性对比研究，结果显示，支架固定组在维持复位和防止再移位方面更有效。Van Dijk等［11］用超关节动力外固定支架治疗29例不稳定的关节内移位骨折年轻人，并与同期采用管型石膏固定治疗的同等条件者进行对照，经Lidstrom评分系统评估显示，在动力外固定组，不仅解剖而且功能结果比对照组明显占优势。从而作者认为，在严重桡骨远端骨折的年轻人，动力外固定是替代非手术治疗的一种良好方法。此外，有学者［12］报道用外固定支架与开放复位内固定伴骨移植联合治疗桡骨远端AO-C3型骨折，表明这种手术方法对这种难以治疗的桡骨远端骨折的效果良好。但Pritchett［13］分别运用外固定支架与闭合髓内针固定治疗100例严重粉碎Colles骨折，他的结论是前者解剖结构恢复较好，但最终功能、运动范围和握力强度两组相似。
　　对桡骨远端骨折是否应早期活动的问题一直存在争论。然而，在外固定支架治疗的病人，若同时采用附加技术，骨折内在的不稳定可以控制。在施行骨移植或(和)局限的内固定后，一般不会发生晚期塌陷［1］。Rawes等［14］用前瞻性随机对照试验，对静力与动力外固定支架进行比较，显示动力组腕关节活动明显占优势，其活动范围为对侧腕关节的85%，而静态固定组腕关节的活动为对侧的70%，其差别明显。
　　2.并发症：据文献报道，这种方法的并发症在27%～62%之间［15］，其主要是骨折再移位，钢针松动，针道感染，针部骨折，晚期塌陷及反射{BANNED}感神经营养障碍［1，6］。然而，绝大多数并发症并不严重，且极少引起严重后遗症。近年来随着支架设计与穿针方法的改进，及操作技术的提高，并发症发生率已日趋减少。多数作者认为，只要术前仔细阅片，术中认真操作，术后严格护理，并积极配合运用骨移植及内固定等附加技术，即可减少并预防并发症的发生。