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本帖最后由 sylaw 于 2012-1-23 18:13 编辑
患者:男性,57岁,
1.主诉:被人用棍大伤后昏迷并耳腔流血1小时。
2.现病史:入院前1小时因被人用棍打伤头部着地,伤后即昏迷倒地,伴小便失禁,伤后1小时被120急救车送至我院急诊室,当时查体情况:深昏迷,不睁眼,GCS:3分,双侧瞳孔散大固定,直径6mm,双侧对光反射消失,心肺无特殊。急查颅CT示左颞顶硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血,脑挫裂。以“急性特重型开放型颅脑创伤”收入院,发病来,耳出血,呕吐,无肢体抽搐。
3.一般查体:左颞顶部可及3×4cm2头皮血肿,耳腔流血,心肺无特殊。
4.专科检查:意识呈深昏迷,不睁眼,GCS:3分,双侧瞳孔散大固定,直径6mm,双侧对光反射直接、间接均消失,双侧角膜反射消失,下颌反射消失,双侧额纹、鼻唇沟对称、存在,口角无歪斜,双侧咽反射消失,双侧肢体刺痛无反应,肌张力低,腱反射(-),Babinskis's征(-),颈软,Kernig's征(-)、Brudzinski's 征(-)。
5.辅助检查:
颅CT:左颞顶硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血,脑挫裂,中线偏移,鞍上池消失
6.诊断:
急性开放性特重型颅脑创伤(3分)
左颞顶硬膜下血肿、
创伤性蛛网膜下腔出血
左额颞叶脑挫裂
左颞顶头皮血肿
7.治疗
入院后给予脱水能量对症等治疗,脱水药未见瞳孔回缩,在给家属交代病情过程中,病情持续加重,呼吸呈叹息样,给予呼吸**,稍微改善。给家属谈,无论什么方法都救不活,病人活不了,伤的太重,家属要求到上一级医院手术治疗,1小时候,未进手术室,呼吸停止,抢救无效死亡。
8、讨论:这种病人,只看片子,手术指征明秀显,结合病人具体情况,我们现在一般不做,如果是自己受伤,坚决不做;如果是车祸,有第三方责任,就谈彻底,谨慎做;如果是刑事案件,最好看家属的积极程度,能推走到上一级医院最好。因为这种病人大多死于手术台上,术中极易并发急性脑肿胀。就是勉强下台,大多植物生存。最后落个自找麻烦,希望大家讨论,积极发言。
附:
临床技术操作规范(神经外科分册)
中华医学会 编著
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第六节 广泛减压颅骨切除术
持续而难以控制的颅内高压,是重型颅脑损伤急性期最主要的致死原因之一,减压手术就成为神经外科经常应用的术式。但如何做到有效的减压,长期以来却未能统一认识。有学者测试要获得100ml以上的最大减压效果,骨窗直径要超过14cm。广泛减压颅骨切除术(国内称大骨瓣减压术)符合这一要求并被大家所接受。
【适应证】
1.格拉斯哥昏迷评分(GCS)<8分,意识障碍严重或颞叶钩回疝形成者。
2.颅脑CT扫描显示脑挫裂伤严重,脑水肿形成,中线结构移位明显但无颅内血肿者。
3.颅脑CT显示脑弥漫性肿胀,双侧脑室对称性缩小,脑池明显缩小甚至消失者可行双侧减压。
【禁忌证】
1.GCS≤3分。
2.脑疝晚期,呼吸循环功能明显障碍,难以接受手术者。
【术前准备】
同开颅手术。
【操作方法及程序】
中线旁开2~3cm,自发际向后延伸至顶结节,弧形向下止于上项线上3cm处做一切口,再从冠状缝与矢状缝分叉处稍后弧形向下止于颧弓中点。两个切口形成前后两个皮瓣。于骨膜下分离前后两个骨瓣,前至额骨隆突,后到上耳轮根部,颞肌剥离至颞窝。
颅骨钻孔 6~8个,呈椭圆形切除单侧大部分额骨、顶骨及颞骨鳞部,将颅前窝、颅中窝侧方,前至额骨颧突,后至乳突,下至颅中窝底的颅骨全部咬除。
以蝶骨嵴为基部,大小与颞肌相当,呈弧形切开硬脑膜,并与颞肌间断缝合,剩余硬脑膜呈放射状切开。
清除血肿与挫伤坏死的脑组织,彻底止血后取大片帽状腱膜片与硬脑膜做成减张严密缝合,皮下放置2根引流管,分层缝合头皮。
有条件者可将取下的颅骨用抗生素盐水冲洗赶紧,消毒纱布包裹装入无菌聚乙烯袋,一80℃条件下保存,备日后颅骨再植。
【注意事项】
1.在完成满意的骨瓣后,应特别注意将前至颧突、后至乳突、下至颅中窝底的颅骨全部咬除,以达到充分有效的减压。
2.止血要彻底,缝合既要严密,又要注意针间距适宜。
【手术后并发症】
1.减压侧皮下积液。
2.颅内出血,形成血肿。
3.伤口感染裂开,脑脊液、脑组织外溢。
第二节 急性硬脑膜下血肿清除术
【适应证】
1.出现临床症状或功能障碍的硬脑膜下血肿。
2.伤后原发昏迷时间较长,意识障碍进行性加深者。
3.有明显脑受压症状,特别是在暴力作用的对冲部位,或有颞叶沟回疝者。
【禁忌证】
1.病人颅内血肿量<20ml者。
2.占位效应不明显,意识清楚者。
3.凝血功能障碍或血小板减少症为相对禁忌证,应立即予以新鲜冷冻血浆和血小板治疗。
4.双侧瞳孔散大固定,自主呼吸停止1h以上处于濒死状态者。
5.年龄>75岁,GCS评分≤5分,预后差。
【术前准备】
1.完善影像学检查(CT或MRI),明确血肿位置。大多数硬脑膜下血肿位于额颞顶部突面。其出血来源于桥静脉、皮质动静脉损伤或脑皮质挫裂伤。
2.**:病人平卧位,头偏向健侧,尽量便于手术操作。
【操作方法及程序】
1.钻孔探查 根据硬脑膜下血肿的好发部位,在翼点稍后方、颧弓上方2.5cm处钻孔。钻孔的方向应适于下一步开颅切口的需要。钻孔后若硬脑膜呈蓝色,即说明脑膜下有血肿,可十字切开,消除液态血肿,使颅内压稍有缓解。遂可扩大钻孔或行骨瓣开颅。
2.清除血肿 扩大硬脑膜切口,充分显露血肿。基底朝向矢状窦方向翻转。冲洗血肿并吸除。清洗血肿的同时,应将糜烂失活的坏死脑组织一并吸除,以减轻术后脑水肿及颅内压增高。
3.探查 硬脑膜下血肿清除后,应依据影像学表现和术中所见决定是否探查相应脑叶。
4.缝合 术毕应放置硬脑膜下或基底池引流管或硬脑膜外引流管,对于血肿清除术后颅内压仍高者,则硬脑膜不予缝合,或去除骨瓣减压,皮肌瓣逐层严密缝合。
【注意事项】
1.如病人术后出现已经缩小的瞳孔又开始散大,昏迷程度加深,肢体瘫痪或瘫痪加重,都应考虑有血肿复发的可能,应进行CT复查,必要时再次手术。
2.术后血压过低时,应及时补充血容量。
【手术后并发症】
1.如颞部切口过分向下延伸,易损伤面神经额眶分支。
2.术后癫痫。
3.切口感染。 |
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