再谈特重型颅脑损伤病人的手术选择

s***w

患者：男性，57岁，
1.主诉：被人用棍大伤后昏迷并耳腔流血1小时。
2.现病史：入院前1小时因被人用棍打伤头部着地，伤后即昏迷倒地，伴小便失禁，伤后1小时被120急救车送至我院急诊室，当时查体情况：深昏迷，不睁眼，GCS：3分，双侧瞳孔散大固定，直径6mm，双侧对光反射消失，心肺无特殊。急查颅CT示左颞顶硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，脑挫裂。以“急性特重型开放型颅脑创伤”收入院，发病来，耳出血，呕吐，无肢体抽搐。
3.一般查体：左颞顶部可及3×4cm2头皮血肿，耳腔流血，心肺无特殊。
4.专科检查：意识呈深昏迷，不睁眼，GCS：3分，双侧瞳孔散大固定，直径6mm，双侧对光反射直接、间接均消失，双侧角膜反射消失，下颌反射消失，双侧额纹、鼻唇沟对称、存在，口角无歪斜，双侧咽反射消失，双侧肢体刺痛无反应，肌张力低，腱反射（-），Babinskis's征(-)，颈软，Kernig's征(-)、Brudzinski's 征(-)。
5.辅助检查：
颅CT：左颞顶硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，脑挫裂，中线偏移，鞍上池消失

6.诊断：
急性开放性特重型颅脑创伤（3分）
左颞顶硬膜下血肿、
创伤性蛛网膜下腔出血
左额颞叶脑挫裂
左颞顶头皮血肿
7.治疗
入院后给予脱水能量对症等治疗，脱水药未见瞳孔回缩，在给家属交代病情过程中，病情持续加重，呼吸呈叹息样，给予呼吸**，稍微改善。给家属谈，无论什么方法都救不活，病人活不了，伤的太重，家属要求到上一级医院手术治疗，1小时候，未进手术室，呼吸停止，抢救无效死亡。

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8、讨论：这种病人，只看片子，手术指征明秀显，结合病人具体情况，我们现在一般不做，如果是自己受伤，坚决不做；如果是车祸，有第三方责任，就谈彻底，谨慎做；如果是刑事案件，最好看家属的积极程度，能推走到上一级医院最好。因为这种病人大多死于手术台上，术中极易并发急性脑肿胀。就是勉强下台，大多植物生存。最后落个自找麻烦，希望大家讨论，积极发言。
附：
临床技术操作规范(神经外科分册)
中华医学会  编著
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第六节  广泛减压颅骨切除术
持续而难以控制的颅内高压，是重型颅脑损伤急性期最主要的致死原因之一，减压手术就成为神经外科经常应用的术式。但如何做到有效的减压，长期以来却未能统一认识。有学者测试要获得100ml以上的最大减压效果，骨窗直径要超过14cm。广泛减压颅骨切除术(国内称大骨瓣减压术)符合这一要求并被大家所接受。
【适应证】
1．格拉斯哥昏迷评分(GCS)<8分，意识障碍严重或颞叶钩回疝形成者。
2．颅脑CT扫描显示脑挫裂伤严重，脑水肿形成，中线结构移位明显但无颅内血肿者。
3．颅脑CT显示脑弥漫性肿胀，双侧脑室对称性缩小，脑池明显缩小甚至消失者可行双侧减压。
【禁忌证】
1．GCS≤3分。
2．脑疝晚期，呼吸循环功能明显障碍，难以接受手术者。
【术前准备】
同开颅手术。
【操作方法及程序】
中线旁开2～3cm，自发际向后延伸至顶结节，弧形向下止于上项线上3cm处做一切口，再从冠状缝与矢状缝分叉处稍后弧形向下止于颧弓中点。两个切口形成前后两个皮瓣。于骨膜下分离前后两个骨瓣，前至额骨隆突，后到上耳轮根部，颞肌剥离至颞窝。
颅骨钻孔 6～8个，呈椭圆形切除单侧大部分额骨、顶骨及颞骨鳞部，将颅前窝、颅中窝侧方，前至额骨颧突，后至乳突，下至颅中窝底的颅骨全部咬除。
以蝶骨嵴为基部，大小与颞肌相当，呈弧形切开硬脑膜，并与颞肌间断缝合，剩余硬脑膜呈放射状切开。   
清除血肿与挫伤坏死的脑组织，彻底止血后取大片帽状腱膜片与硬脑膜做成减张严密缝合，皮下放置2根引流管，分层缝合头皮。
有条件者可将取下的颅骨用抗生素盐水冲洗赶紧，消毒纱布包裹装入无菌聚乙烯袋，一80℃条件下保存，备日后颅骨再植。
【注意事项】
1．在完成满意的骨瓣后，应特别注意将前至颧突、后至乳突、下至颅中窝底的颅骨全部咬除，以达到充分有效的减压。
2．止血要彻底，缝合既要严密，又要注意针间距适宜。
【手术后并发症】
1．减压侧皮下积液。
2．颅内出血，形成血肿。
3．伤口感染裂开，脑脊液、脑组织外溢。
第二节  急性硬脑膜下血肿清除术
【适应证】
1．出现临床症状或功能障碍的硬脑膜下血肿。
2．伤后原发昏迷时间较长，意识障碍进行性加深者。
3．有明显脑受压症状，特别是在暴力作用的对冲部位，或有颞叶沟回疝者。

【禁忌证】
1．病人颅内血肿量<20ml者。
2．占位效应不明显，意识清楚者。
3．凝血功能障碍或血小板减少症为相对禁忌证，应立即予以新鲜冷冻血浆和血小板治疗。
4．双侧瞳孔散大固定，自主呼吸停止1h以上处于濒死状态者。
5．年龄>75岁，GCS评分≤5分，预后差。

【术前准备】
1．完善影像学检查(CT或MRI)，明确血肿位置。大多数硬脑膜下血肿位于额颞顶部突面。其出血来源于桥静脉、皮质动静脉损伤或脑皮质挫裂伤。
2．**：病人平卧位，头偏向健侧，尽量便于手术操作。
【操作方法及程序】
1．钻孔探查  根据硬脑膜下血肿的好发部位，在翼点稍后方、颧弓上方2.5cm处钻孔。钻孔的方向应适于下一步开颅切口的需要。钻孔后若硬脑膜呈蓝色，即说明脑膜下有血肿，可十字切开，消除液态血肿，使颅内压稍有缓解。遂可扩大钻孔或行骨瓣开颅。
2．清除血肿  扩大硬脑膜切口，充分显露血肿。基底朝向矢状窦方向翻转。冲洗血肿并吸除。清洗血肿的同时，应将糜烂失活的坏死脑组织一并吸除，以减轻术后脑水肿及颅内压增高。
3．探查  硬脑膜下血肿清除后，应依据影像学表现和术中所见决定是否探查相应脑叶。
4．缝合  术毕应放置硬脑膜下或基底池引流管或硬脑膜外引流管，对于血肿清除术后颅内压仍高者，则硬脑膜不予缝合，或去除骨瓣减压，皮肌瓣逐层严密缝合。
【注意事项】
1．如病人术后出现已经缩小的瞳孔又开始散大，昏迷程度加深，肢体瘫痪或瘫痪加重，都应考虑有血肿复发的可能，应进行CT复查，必要时再次手术。
2．术后血压过低时，应及时补充血容量。
【手术后并发症】
1．如颞部切口过分向下延伸，易损伤面神经额眶分支。
2．术后癫痫。
3．切口感染。

h***5

以前也遇到个这种病人，预后如楼主所说。

l****9

一般跟你说的情况差不多。反正说死了以后，如果家属仍要做我们也没有办法。但我有点不太懂的是：像给家属谈，无论什么方法都救不活，病人活不了，伤的太重，家属要求到上一级医院手术治疗，1小时候，未进手术室，呼吸停止，抢救无效死亡。这些病人上级医院的医生还会接吗？我觉得这样的病人没有转院条件的（虽然家属要求转）你转出去了不怕家属来找麻烦？

s***w

转院时要家属签字的，要求医院业务院长签字。就要讲在我院，条件必定不如上一级医院。这病人家属回来，家属没有任何怨言，感谢我们尽力了，不会像你说的。因为家属都忙于找公An处理**者。

s***w

我曾经做过四例如此重的病人，1例下来，上呼吸机，6天后死亡，家属也没闹。1例死于手术台上，虽然家属没闹，自己感觉不好。1例呈植物人6年了，家属没闹，心理不舒服。1例1年了没醒。所以现在我坚决不做，或者转走。

s***w

我还有一个方法，就是让业务院长，医务科，其他医生轮番讲病人很重，希望很小，人财两空，就是多找大夫给家属口径一致谈，让其知道，不要只一个人谈。

h****6

这类病人我们也经常遇见，死亡的占一半，其他的基本是植物生存，只有一例愈后挺好的，就诊时间早，脑疝初期就行手术治疗。

w****5

2010年1月份，我也碰到了这样的病人
简单说一下，病人特殊，女性，三十多岁，和其丈夫一起发生的车祸，其丈夫当场死亡，病人送入医院时脑疝，双瞳孔散大，光反射消失，眼球固定，肢体刺痛伸直位，CT提示右侧额颞顶部急性硬膜下血肿，蛛血，当时中午12点多，值班医师和她家属谈话说没希望了（患者婆家不愿出钱，其儿子已死，当时娘家人没来，就这样维持到14点多，患者呼吸循环还没有衰竭），科主任上班后查看病人情况，赶巧患者父亲也来到，要求手术，遂签字谈话后行硬膜下血肿清除加去骨瓣减压加硬脑膜减张修补术，术后行气管切开术
令人没想到是病人回复的不错，非常顺利（癫痫发作两次，轻度肺部感染，20多天神志清醒，无明显后遗症）。
后来（2011年9月份）我到门诊值班，一天中午急诊来了个头部外伤伴癫痫的小孩，家属是其母亲，没带钱，当时场面较混乱，还有其他病人，就先给他控制癫痫并输液，让其做CT，还是她记性好，认得我，但不知到我叫什么，她说医生你忘了我了，去年就是你给我看的病，随后问了几句想了起来。让院长签了字先住上院。
当时急诊科医生病人多，就和同事聊起了这件事，那种感觉很好，尽管神经外科平时工作很累。

s***w

这种病人，只要来时，呼吸循环基本正常，脑疝时间相对短，对甘露醇敏感，即甘露醇使用后，瞳孔回缩一点，起码手术可以救下生命，否则，死于手术台上。我了不少此类病人，有些很奇迹。

1****2

我们主任主张的手术指证相对较宽，只要患者呼吸还有，血压能拉住，家里人能签字，我们就开，手术尽量快，给患者一次机会，毕竟这是一条人命，虽然知道预后差，但不手术就啥机会都没有，也有恢复好的病例在，关键是家里人能接受！

j****6

只要患者呼吸还有，血压能拉住，一定谈好预后情况，非死即重残疾，家里人能签字，我们就手术，给患者一次机会

t****g

【禁忌证】
1．病人颅内血肿量<20ml者。
2．占位效应不明显，意识清楚者。
3．凝血功能障碍或血小板减少症为相对禁忌证，应立即予以新鲜冷冻血浆和血小板治疗。
4．双侧瞳孔散大固定，自主呼吸停止1h以上处于濒死状态者。
5．年龄>75岁，GCS评分≤5分，预后差。
  所以只要呼吸没有停止一小时以上都不是禁忌症。想开、家属同意就开。

新***刚

生死总在一念之间，
我想有的时候还要病人家属做主。
我也见过一个病人，特重型颅脑损伤。
去骨瓣半个月了，恢复不理想。
后来又出现了脑积水。
患者一直昏迷，腰穿做了几次效果不明显
经常感觉骨窗区压力挺高的，患者意识不清醒又出现脑积水，预后不良。
患者二十多岁也取妻生子了，他父母心疼儿子不言放弃，坚持做了几个疗程的高压氧，患者骨窗区压力也不高了，现在还能简单说话。
出人意料啊。
楼主分析的挺好，诊断上是不是应该有脑疝的诊断，不过我不知道是什么疝。