【专题讲座】乳 头肌功能不全

踏**痕

**肌功能不全是指**肌病变引起其收缩功能障碍或**肌方位改变而不能维持二尖瓣的正常关闭状态，导致二尖瓣关闭不全的临床症候群。临床表现起病缓,急者可出现心悸、气急、咳嗽、乏力等左心衰表现。**肌断裂发生急性二尖瓣大量反流，导致急性肺水肿和心源性休克。**肌断裂多发生于急性心肌梗死后5～7 天，少数在3 周内。
简介　　**肌功能不全指房室瓣腱索所附着的**肌由于缺血、坏死、纤维化或其他原因，引起收缩功能障碍，导致二尖瓣关闭不全，产生二尖瓣返流。**肌功能不全是指**肌病变引起其收缩功能障碍或**肌方位改变而不能维持二尖瓣的正常关闭状态，导致二尖瓣关闭不全的临床症候群。临床所指**肌功能不全是指左室**肌病变。左室两组**肌基底部均在其心尖部附近，前外侧**肌起于左室前壁，其供血来自左冠状动脉前降支的对角支和回旋支的边缘支，有双重的血液供血，同时动脉间有较多的侧支吻合，后内侧**肌起于左室后壁及室间隔交界处，常常是单支血管供血，在右冠状动脉占优势者(90%)，后内侧**肌由右冠状动脉后降支的分支供血，在左冠状动脉占优势者(10%)，后内侧**肌由左冠状动脉回旋支供血。因此，后内侧**肌受累较前外侧**肌多见。由于**肌收缩牵拉瓣膜做功最大，但因处于心室最内层，供血来自冠状动脉的终末部分，在冠脉供血减少时，最容易发生**肌缺血与坏死。
症状体征
　　临床表现取决于起病缓急、二尖瓣反流量及原发病。逐渐发生的轻度**肌功能不全，因对血流动力学影响小，可无症状。重者可出现心悸、气急、咳嗽、乏力等左心衰表现。**肌断裂发生急性二尖瓣大量反流，导致急性肺水肿和心源性休克。**肌断裂多发生于急性心肌梗死后5～7 天，少数在3 周内。后内侧**肌断裂常见于急性穿透性下壁心肌梗死，前外侧**肌断裂则是急性前侧壁心肌梗死的后果。

　　主要体征是心前区收缩期杂音(Ⅱ～Ⅳ级)。杂音部位与传导方向取决于受累的**肌，后内侧**肌受累时，反流血液冲击室间隔和主动脉根部，杂音在靠近胸骨处最响，向心底部传导，可误诊为主动脉瓣狭窄或室间隔缺损；前外侧**肌受累时，反流血液冲击左房后壁，杂音向左腋下传导。杂音具有易变性，期前收缩时杂音最响，期前收缩后减弱；心绞痛发作时较响，缓解后减弱；在不同心动周期中，可呈收期早期、中期、晚期或全收缩期杂音；吸气或蹲踞时杂音增强，反之减弱。由于**肌完全断裂后，二尖瓣几乎丧失其活动，左房室为同一个较大心腔，无血液涡流，因而无杂音。其次是第一心音增强和舒张期奔马律(占85%)。由于**肌功能减退，在收缩早期腱索处于松弛状态，心室继续收缩使其压力骤升，迫使已关闭的二尖瓣凸于左房，突然拉紧松弛的腱索而产生第一心音增强。此外，本病可伴有喀啦音，甚至只有喀啦音而无杂音。
病因病理
　　1.**肌缺血、梗死及纤维化 老年**肌功能不全最常见原因是冠心病和主动脉狭窄。前者是冠状动脉粥样硬化致管腔狭窄使供血减少，后者是主动脉瓣狭窄致心输出量降低而使冠脉血流减少。心绞痛发作时，因**肌缺血不能维持其本身的张力以抗拒左室收缩时所产生之压力，引起一过性的二尖瓣关闭不全。发作间歇期因**肌供血改善，二尖瓣关闭正常。急性心肌梗死时，因**肌坏死可发生二尖瓣关闭不全，多为永久性，也可以是暂时性(恢复期消失)。**肌长期慢性缺血可引起纤维化、**肌缩短，妨碍二尖瓣的正常关闭，导致二尖瓣反流。

　　2.**肌正常而**肌与二尖瓣运动关系异常 在正常情况下，左室收缩时两组**肌相互靠近，直到其长轴与二尖瓣口的平面成90°角，**肌所产生之张力与二尖瓣口的平面垂直。左室扩大时，**肌向两旁移位，**肌长轴不再与心室腔长轴平行而处于水平位置。当**肌收缩时，不能使二尖瓣叶结合反而将瓣叶拉开，产生二尖瓣反流。在**肌基底部心室肌运动障碍(心肌纤维化)、相反运动(室壁瘤)以及肥厚性心肌病**肌移位时，**肌收缩可使二尖瓣叶被拉到远离关闭的位置，导致二尖瓣反流。老年人**肌断裂的主要原因是急性心肌梗死。老年人腱索断裂常见于二尖瓣黏液样变性和感染性心内膜炎。

　　病理生理

　　本病是由于后内**肌靠近室间隔，只接受后降支和左回旋支供血，距离左右冠状动脉开口都较远，所以血运比前外**肌差，加之瓣膜退变或心肌梗死，因此出现**肌功能不全和断裂。
实验室及其他检查
　　一、心电图　可有ST－T的改变,但无特异性，前**肌受累一般伴发于前壁心肌梗塞，故ST－T变化出现于I、avl、v5、v6 等导联。后**肌受累多伴发于后壁、下壁心肌梗塞，ST－T改变见于Ⅱ、Ⅲ、avF等导联。    

冠状动脉

二、超声心动图　二维超声心动图显示二尖瓣叶厚度及弹性可正常，瓣叶活动幅度小，瓣口小，二尖瓣与室间隔距离增大，并可探出腱索有无断裂，超声多普勒诊断仪可检测返流量的大小。

　　三、X线检查　常有左心房、左心室增大、左心室造影可见有二尖瓣返流。
诊断和鉴别诊断
　　一、诊断依据 ：

　　急性**肌功能不全的诊断依据：①急性心肌梗塞或严重心绞痛发作后，心尖处出现Ⅲ级以上收缩期杂音向腋下传导。②收缩期杂音（及收缩期喀喇音）的程度、性质易变，并可有S3奔马律和第四心音。③使用亚硝酸异戊酯后，收缩期杂音可减弱；下蹲试验收缩期杂音可增强。④左心室造影最具诊断价值，超声心动图检查也有帮助。

　　二、鉴别诊断：

　　主要应鉴别心前区的收缩期新音的不同疾病，以及引起二尖瓣关闭不全的不同疾病，如心前区的收缩期新音不一定是二尖瓣关闭不全，如先天性房室间隔缺损，肥厚性心肌病，直综合征等。此外，引起二尖瓣关闭不全的疾病也很多。直接造成瓣膜损害的如风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、老年性二尖瓣钙化，间接造成二尖瓣关闭不全者有任何原因引起的左心室扩大、**肌腱索断裂等。
治疗
　　**肌功能不全引起轻度二尖瓣反流和心衰者，可用药物治疗。中、重度二尖瓣反流常需手术治疗。为了使患者能耐受血管造影和手术治疗，术前宜先用主动脉内气囊反搏和扩血管药物治疗24h，以最大限度地改善血流动力学。**肌断裂者宜作二尖瓣置换术，必要时加作冠状动脉搭桥术。手术疗效取决于术前心功能状态，如射血分数>0.35 者术后存活率较高。但作瓣膜置换术时，需作室壁瘤切除者术后存活率最低。具体如下：    

动脉

一、内科治疗　治疗病因，如改善冠心病患者的心肌供血，缓解心绞痛的措施有利于急性**肌功能不全的恢复。返流严重发生心力衰竭者可用血管扩张剂。

　　二、外科治疗　**肌断裂或慢性**肌腱索病变严重二尖瓣返流明显者，应考虑瓣膜置换或二尖瓣环修补术及**肌缝合术，手术死亡率较高。
预后及预防
　　预后：本病预后取决于基础疾病和二尖瓣反流程度。心绞痛患者伴**肌功能不全，预后良好；大面积心肌梗死波及**肌且有室壁瘤者，预后极差。急性心衰可以在本病发生后立即发生，也可在若干年后发生。**肌功能不全发生心衰后，可在数月至数年内死亡。**肌断裂者立即死亡占1/3，24h 内死亡占50%，2月内死亡达75%。    

**肌

预防：预防措施包括以下几个方面：①积极采用各种方法如溶栓、急诊冠脉腔内成形术、旁路移植术等，使闭塞的冠状动脉尽快再通，以挽救濒死心肌，有效限制或缩小梗死面积。②维持血压稳定。AMI 如发生低血压和休克时，要严格控制升压药物的浓度和滴速，使血压平稳上升至合适水平，切忌血压突然和较大的波动。如有高血压需用降压药时，可使用起效快而作用消失也快的静脉降压药，避免使用口服起效慢而作用长的降压药。③保持大便通畅，避免用力大便。急性期绝对卧床休息，避免劳累或体和活动。④合理应用抗凝治疗 在没有条件实行溶栓或急诊冠状动脉腔内形术的情况下，若无抗凝治疗禁忌证，可在早期给予肝素，以防梗死延展，但应防止用药过量。如出现心包摩擦音应及时停用抗凝药。
保健贴士
　　①积极采用各种方法如溶栓、急诊冠脉腔内成形术、旁路移植术等，使闭塞的冠状动脉尽快再通，以挽救濒死心肌，有效限制或缩小梗死面积。    

室壁瘤

②维持血压稳定。AMI 如发生低血压和休克时，要严格控制升压药物的浓度和滴速，使血压平稳上升至合适水平，切忌血压突然和较大的波动。如有高血压需用降压药时，可使用起效快而作用消失也快的静脉降压药，避免使用口服起效慢而作用长的降压药。

　　③保持大便通畅，避免用力大便。急性期绝对卧床休息，避免劳累或体和活动。

　　④合理应用抗凝治疗 在没有条件实行溶栓或急诊冠状动脉腔内形术的情况下，若无抗凝治疗禁忌证，可在早期给予肝素，以防梗死延展，但应防止用药过量。如出现心包摩擦音应及时停用抗凝药。

登录/注册后可看大图

登录/注册后可看大图

w****y

斑竹辛苦了，已经拜读，受益匪浅,谢谢！{:1_154:}

w****y

斑竹辛苦了，已经拜读，受益匪浅,谢谢！{:1_154:}