洋地黄类药物作用机理及毒性作用

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洋地黄类药物有多种，主要包括洋地黄、***、西地兰、毒毛旋花子甙K等，具有增强心脏收缩力，提高心肌兴奋性的作用，是目前治疗心力衰竭最常用的强心药物，同时也可用于治疗某些快速心律失常，如心房颤动、心房扑动以及室上性心动过速等。其中***具有作用可靠、吸收和排泄快、即可口服又可静脉注射并能够监测血药浓度等优点，在临床中应用最为广泛。洋地黄类药物的共同特点是有效治疗量、中毒量和致死量三者相当接近，再加上小儿对药物的耐受性个体差异较大，故容易发生中毒。

一、作用机制：
1.正性肌力作用：
三方面因素决定着心肌收缩过程，它们是收缩蛋白及其调节蛋白；物质代谢与能量{MOD}；兴奋-收缩偶联的关键物质Ca2+。
洋地黄与细胞膜上Na+-K+-ATP酶相结合并抑制其活性。体内条件下，治疗量强心甙抑制Na+-K+-ATP酶活性约20%，使钠泵失灵，结果是细胞内Na+量增多，K+量减少。胞内Na+量增多后，再通过Na+-Ca2+双向交换机制，或使Na+内流减少，Ca2+外流减少，或使Na+外流增加，Ca2+内流增加。对Ca2+而言，结果是细胞内Ca2+量增加，肌浆网摄取Ca2+也增加，储存增多。另也证实，细胞内Ca2+少量增加时，还能增强Ca2+离子流，使每一动作电位2相内流的Ca2+增多，此Ca2+又能促使肌浆网释放出Ca2+，即“以钙释钙”的过程。这样，在强心甙作用下，心肌兴奋时，有较多的Ca2+释放；心肌细胞内Ca2+浓度增高，激动心肌收缩蛋白从而增加心肌收缩力。
在多种条件下，强心甙的正性肌力与Na+-K+-ATP酶的抑制之间显示了平行关系：如细胞内Na+增加，能使两种作用的发生速率都加快；细胞外K+增加则降低两作用的发生速率；减少细胞外K+使两种作用都能延长；另见强心甙对不同种类动物的这两种作用在强度上也有差异，然二种作用的差异也是相符的。这些平行关系为上述作用机制提供了有力的支持。
2．负性频率作用：
即减慢窦性频率，对CHF而窦律较快者尤为明显。这一作用由强心甙增强迷走神经传出冲动所引起，也有交感神经活性反射性降低的因素参与。这主要是增敏窦弓压力感受器的结果。因CHF时感受器细胞Na+-K+ -ATP酶活性增高，使胞内多K+，呈超极化，细胞敏感性降低，窦弓反射失灵，乃使交感神经及RAAS功能提高。强心甙直接抑制感受器Na+-K+ -ATP酶，敏化感受器，恢复窦弓反射。得以增强迷走神经活性，并降低交感神经活性。
3．心脏电生理作用：
通过对心肌电活动的直接作用和对迷走神经的间接作用，降低窦房结自律性；提高普肯野纤维自律性；减慢房室结传导速度，延长其有效不应期，导致房室结隐匿性传导增加，可减慢心房纤颤或心房扑动的心室率；由于本药缩短心房有效不应期，当用于房性心动过速和房扑时，可能导致心房率的加速和心房扑动转为心房纤颤；缩短普肯野纤维有效不应期。

二、洋地黄中毒：
1.临床表现：
毒性作用的表现较常见的有胃肠道反应，发厌食、恶心、呕吐、腹泻，应注意与强心甙用量不足心衰未受控制所致的胃肠道症状相鉴别。后者由胃肠道淤血所引起。神经系统反应有眩晕、头痛、疲倦、失眠、谵妄等。还有黄视症、绿视症等。最严重的是心毒性反应，可出现各种心律失常，多见早见的是室性早搏，约占心反应的33%；次为房室阻滞约为18%；房室结性心动过速17%；房室结代节律12%；房性过速兼房室阻滞10%；室性过速8%；窦性停搏2%。这些心律失常由三方面毒性作用所引起：由浦肯野纤维自律性增高及迟后除极触发活动所致的异位节律的出现；房室结传导性的抑制；窦房结自律性的降低。
2.洋地黄中毒机制：
NKA抑制活性大于30%可能出现毒性反应，大于60-80%时可产生明显毒性反应。
钙超载和细胞内K+低。中毒量强心甙严重抑制Na+-K+-ATP酶，使细胞内Na+、Ca2+大量增加，也使细胞内K+量明显减少，最大舒张电位减小，导致心细胞自律性增高，容易引起心律失常。
中毒的强心苷可以作用中枢延髓极后区，明显增高外周交感神经张力，同时重度抑制Na-K-ATP酶，可以引起各种心律失常．
3.诊断：
***浓度在3.0ng/ml，洋地黄毒甙在45ng/ml以上可确诊为中毒。
预防上应注意诱发因素如低血钾、高血钙、低血镁、心肌缺氧等。还应警惕中毒先兆的出现，如一定次数的室性早搏、窦性心律过缓低于60次/分及色视障碍等。
4.洋地黄中毒的治疗：
高钾血症时，细胞膜对钾的通透性增高，复极化4期钾外流增加而钠内流相对缓慢，快反应自律细胞的自动去极化缓慢，因而引起心肌自律性降低。
对过速性心律失常者可用钾盐静脉滴注，轻者可口服。细胞外K+可阻止强心甙与Na+-K+-ATP酶的结合，能阻止毒性发展。
苯妥英钠能控制室性早搏及心动过速而不抑制房室传导，它能与强心甙竞争性争夺Na+-K+-ATP酶而有解毒效应。利多卡因也有效。
对中毒时的心动过缓或房室阻滞宜用阿托品解救。
***抗体的Fab片断对强心甙有强大选择性亲和力，能使强心甙自Na+-K+-ATP酶的结合中解离出来，解救致死性中毒有明确效果。它与***的结合物可经肾排泄。每毫克***需用80mgFab拮抗

s****t

感谢楼主分享，个人还是更倾向于临床经验和治疗技巧。

踏**痕

楼主对于 洋地黄分析的很详细，但 洋地黄中毒这块是很多医生不太注意的地方。