冠心病的二级预防与调脂治疗

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冠心病的二级预防与调脂治疗
河北以岭医院 作者：冯书文　 2006-2-28 19:07:50 点击：318 次 发表评论

1、  引言
      冠心病的二级预防旨在防止患者发生严重的心血管事件，包括急性心肌梗死等，以降低病死率
，延长病人存活时间改善病人的生活质量。二级预防的方法很多，其中一种广为人知者简称“**”法，“A”为口服小剂量的阿司匹林，“B”代表β阻滞药，“C”即降低血胆固醇与低密度脂蛋白。此外，尚有抗凝治疗与再灌注治疗，后者包括溶栓疗法、经皮冠状动脉球囊扩张术与冠状动脉搭桥手术等。近年推荐应用血管紧张素转化酶抑制药，对合并高血压、急性左心衰竭的急性心肌梗死，特别是广泛前壁心肌梗死患者疗效也很好。以上的二级预防方法均在国内外广泛采用，收到良好的效果，如美国近20年来冠心病病死率下降了50，脑卒中死亡减少了53。特别是调脂治疗疗效显著，备受关注，已成为冠心病二级预防研究的重点。
2、  调脂治疗的意义与效果
      
血总胆固醇与低密度脂蛋白的升高是冠心病的主要危险因素。美国弗莱明汉研究揭示，血总胆固醇升高者急性心肌梗死的再发率，冠心病病死的促发因素中，高血压占14，糖尿病占16，而血总胆固醇的升高占96。
      
近年一系列的大规模临床试验充分证明降低血总胆固醇与低密度脂蛋白对冠心病的二级预防具有十分重要的临床意义。著名的北欧辛伐他汀生存研究即“4S”研究，经过5年的随机双盲对照的前瞻性观察，证实长期服用辛伐他汀（舒降之），使血总胆固醇、低密度脂蛋白分别下降25和35，高密度脂蛋白上升8，总病死率与冠心病病死较对照组分别下降30和42，冠心病事件减少34，需行经皮冠状动脉球囊扩张术与冠状动脉搭桥手术的机率下降37。
      
通过冠状动脉造影进一步证实了服用普伐他汀、洛伐他汀和辛伐他汀等羟甲戊二酰辅A（HMG-CoA）还原酶抑制药，可使冠状动脉内粥样硬化病变延缓、减轻甚至消褪。此外，另一项服用普伐他汀的研究的研究肯定，血总胆固醇处于合适水平，即少于6.2mmol/L的急性心肌梗死患者降低总胆固醇与低密度脂蛋白后，致死性和非致死性心有肌梗死分别减少24与26。有作者综合分析22项冠心病一、二级预防试验的结果认为血总胆固醇水平平均降低10，可使急性心肌梗死发生率减少17，心脏事件发生率降低23，心源性病死率降低20。
      
调脂治疗作为冠心病二级预防的机制可能为，减少脂质在血管内膜下的沉积，使粥样硬化斑块中的脂质核心富含的胆固醇明显减少；更为重要的是，还可改善冠状动脉内皮细胞的功能，使巨噬细胞摄取脂质形成泡沫细胞的过程趋缓或受阻，降低了粥样硬化斑块的脆性，使之稳定而不易破裂，并防止了斑块破裂后的出血与血栓形成。这便可以解释，调脂治疗虽然只能使冠状动脉狭窄的病变减轻1至4，但能明显降低心肌梗死再发率和病死率，其原因在于多数的急性心肌梗死发生于轻或中度狭窄的冠状动脉，导致其心肌坏死的主要病变为粥样斑块的破裂和出血。以及其后形成的血栓与血管腔闭塞，而非冠状动脉的固定狭窄。调脂治疗在防止斑块破裂与出血方面的功效，正是其用于冠心病二级预防的基础和依据。
      
降低甘油三酯在冠心病二级预防中的作用尚须经临床试验证实。但甘油三酯的升高往往同时伴有高密度脂蛋白的降低，以及小而致密的低密度脂蛋白组成分的增多，而后者颗粒较小，多被氧化修饰，易于透过动脉壁，促进动脉粥样硬化。而且甘油三酯升高后纤溶活性也常降低，凝血因子Ⅶ的活性也可升高，促使患者产生凝血与血栓形成。因此控制过高的血甘油三酯水平，在冠心病的二级预防中不可忽视。
3、血脂异常的防止方案和调脂治疗的实施
      
美国、欧洲和亚太地区许多国家都先后制订了各自的血脂异常防止方案，我国于1997年也制订并公布了这一方案，这对于加强我国冠心病与动脉粥样硬化的防止具有指导意义。该方案提出，国人比较理想的血总胆固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯水平应分别低于5.2mmol/L(200mg/dL)、3.2
mmol/L（120 mg/dL）与1.7 mmol/L（150mg/dL），HDL在 1.04 mmol/L（40 mg/dL）以上
。冠心病患者的二级预防主要应控制血胆固醇低于4.68 mmol/L（180 mg/dL）和LDL-C低于2.60 mmol/L（100 mg/dL）。
     
调整血脂首先应从膳食治疗开始，可降低血总胆固醇10至20，但绝大多数患者可能还需加用调脂药。降低血总胆固醇与低密度脂蛋白的首选药物为HMG-CoA还原酶抑制药，常用者为辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀（来适可），可使总胆固醇与低密度脂蛋白在4周至6周内分别下降25至30与30至40。辛伐他汀的剂量为5mg/d至10mg/d，其他两类药物为20mg/d，均在睡前服。降低甘油三酯的药物首选苯氧乙酸类，以非诺内贝特（立平脂）、吉非诺齐（诺衡）和苯扎贝特为常用。总胆固醇和甘油三酯升高的混合性高血脂症，可根据病情选用以上药物或者联合应用HMG-CoA还原酶抑制药和苯氧乙酸类药物。
      
调脂治疗必需长期坚持，患者应每3个月—6个月复查血脂，肝、肾功能和其他有关的项目如心电图、血糖等。注意追踪观察调脂治疗的效果与用药的不良反应，同时积极控制其他危险因素，配合其他二级预防的措施。

踏**痕

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z****9

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   谢谢楼主

龙*紫

2006年的文章，能不能及时更新相关进展？谢谢！

b****6

版主遨游了！