执业医生考试理论要点之外科学

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第二十单元    直肠肛管疾病

　　一、解剖
　　 1.直肠：
　　 位于盆腔后部，平第3骶椎水平上接乙状结肠，沿骶尾骨前面下行，穿过盆膈，向下至尾骨平面形成约90°的弯曲与肛管相连，全长约12～15cm。以腹膜反折线为界可将直肠分为上、下两段。直肠上段的两侧和前面有腹膜覆盖，前面的腹膜返折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，直肠指诊可以判断这些陷凹是否有积液。下段直肠则全部位于腹膜外。男性直肠上部的前方隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。下部前方则借直肠膀胱隔与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。女性直肠上部则隔着直肠子宫陷凹与子宫颈、**后穹隆相邻。下部借直肠**隔与**后壁相邻。直肠的后方是骶尾骨和梨状肌。直肠肌层与结肠相同，内环外纵，环形肌在直肠下端增厚形成肛管内括约肌，不随意肌，协助排便，无括约**功能，损伤后不会引起大便失禁。
　　 直肠上部与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹，该处的粘膜有上、中、下三条半月形直肠横壁，深面有环形肌。直肠下端粘膜有8～10条纵行皱襞称肛柱。各肛柱下端彼此借半月形粘膜皱襞相连，这些皱襞称为肛瓣。每一肛瓣与相邻两个肛柱下端之间形成开口向上的隐窝，称为肛窦，其底部有**腺的开口。肛柱与肛管的相连处有三角形的肛**。肛瓣边缘和各肛柱下端形成一个锯齿状环形线，称齿状线，临床上把齿状线作为直肠和肛管的分界线。

　　
　　 2.肛管：
　　 起自齿状线，止于**缘，全长3～4cm。肛管上部内衬移行上皮，下部为角化的复层扁平上皮。肛管被肛管内外括约肌所环绕，平时呈收缩状。
　　
　　 3.齿状线：
　　 不但是直肠肛管的交界线，在胚胎时期是内、外胚层的交界处。因而既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。齿状线上下的血管、神经及淋巴来源都不同：
　　 （1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受躯体神经支配，痛觉敏锐；
　　 （2）齿状线以上由直肠上、下动脉{MOD}，以下属肛管动脉{MOD}；
　　 （3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉丛经**静脉回流至腔静脉；
　　 （4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。
　　 4. 直肠肛管肌
　　 包括肛管内括约肌、肛管外括约肌和肛提肌。
　　 （1）肛管内括约肌：由直肠壁内的环形肌在直肠下端增厚形成，为不随意肌。受自主神经支配，该肌不具括约**的能力，但能协助排便。
　　 （2）肛管外括约肌：是围绕肛管的环形横纹肌，属随意肌。分为皮下部、浅部和深部。
　　 （3）肛提肌：位于直肠周围并与尾骨肌共同形成盆膈的肌肉，左、右各一。该肌起自骨盆两侧壁，止于双侧直肠壁下部，分为耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌和髂骨尾骨肌，肛提肌是托起盆底、帮助排便和括约肛管的重要结构。
　　 （4）肛管直肠环：由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌深部和部分邻近的肛提肌纤维共同构成的肛管直肠环，是括约肛管的重要结构，如若损伤将引起大便失禁。
　　 5. 直肠肛管周围间隙
　　
　　 （1）.肛提肌以上的间隙
　　 ①骨盆直肠间隙，左右各一，位于直肠两侧，肛提肌以上；
　　 ②直肠后间隙，在直肠与骶骨之间，与两侧骨盆直肠间隙相通。
　　 （2）.肛提肌以下的间隙
　　 ①坐骨肛管间隙（或坐骨直肠间隙），左右各一位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上；
　　 ②**周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间。
　　 这两个间隙均可经肛管后左右相通。
　　
　　 二、检查方法：
　　 （一）、直肠指检的意义及**
　　 1.直肠指检的意义
　　 简单而重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠各种疾患，尤其是癌症意义重大。直肠指检可使约75%的直肠癌在早期被发现。直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指检。
　　 2.直肠指检的**
　　 （1）左侧卧位：病人向左侧卧，左下肢略屈，右下肢屈曲贴近腹部。
　　 （2）胸膝位：病人双膝跪于检查床上，头颈部及前胸部垫枕头，两前臂屈曲于胸前，臀部抬高，两膝略分开。是直肠肛管检查最常用的**。
　　 （3）截石位：病人仰卧于专门的检查床上，双下肢抬高并外展，屈髋屈膝。此为直肠肛管手术时常用的**。
　　 （4）蹲位：病人取下蹲大便姿势，嘱略向前倾并做大便用力状，适于检查内痔、脱肛及直肠息肉等。
　　 （5）弯腰前俯位：双下肢略分开站立，身体前倾，双手扶于支撑物上。**视诊最常用**。
　　 胸膝位是直肠肛管检查最常用的**，手术最常用的**是截石位。

　　
　　　　
　　 （二）、特殊检查方法
　　 1.**镜检查：明确肿瘤位置、大小，取活组织检查。
　　 2.乙状结肠镜检查与纤维结肠镜检查：发现病变，组织活检，还可进行治疗。
　　 3.影像学检查
　　 （1）X线钡剂灌肠或气、钡双重造影，明确全结肠有无占位性病变。
　　 （2）腔内超声检查，观察直肠壁厚度及各层结构。显示直肠癌时直肠壁受累的层次。
　　 （3）CT检查对肛管直肠癌的诊断、分期、有无淋巴结转移及肠外侵犯的判断，有重要的意义。
　　 （4）磁共振成像检查（MRI），在判断肛管直肠癌浸润扩散范围、正确分期及术后复发等方面较CT优越。
　　
　　 三、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉的概念和诊断
　　 1. 肛裂：
　　 概念：肛裂是齿状线以下肛管皮肤层，裂伤后形成的小溃疡
　　 诊断：典型的临床表现，疼痛、便秘、出血，常见于肛管后正中部位。局部检查发现肛裂“三联征”，即肛裂、前哨痔和齿状线上相应的**肥大。
　　 2. 直肠肛管周围脓肿
　　 概念：是指直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。
　　 诊断：主要依据临床表现
　　 **周围脓肿：最常见。主要症状为肛周持续性跳痛，咳嗽时加重，坐卧不安。全身感染性症状不明显。病变处明显红肿，有硬结合压痛，脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液。
　　 坐骨肛管间隙脓肿：较常见。表现为持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛。全身感染症状明显，头痛、乏力、发热、食欲不振、恶心、寒颤等。早期局部体征不明显，以后出现**患侧红肿，**不对称。**指诊患侧有深压痛或有波动感。
　　 骨盆直肠间隙脓肿：少见，但很重要。此间隙不大，全身症状重而局部症状不明显。早期即有全身中毒症状，如发热、寒颤、全身不适。局部表现为直肠坠胀感，里急后重，排便不适，常伴排尿困难。直肠指检可在直肠壁上触及肿块，有压痛和波动感。诊断主要依靠穿刺抽脓，必要时肛管超声检查或CT检查明确诊断。
　　 3. 肛瘘
　　 概念：肛瘘是**周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。
　　 诊断：在**周围发现有外瘘口，并不断有少量脓性、血性、粘液性分泌物排出，瘘管造影发现有窦道存在即可确诊。
　　 4. 痔
　　 概念：是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因可此而引起出血、栓塞或团块脱出。
　　 诊断：主要靠**直肠检查，齿状线以上的是内痔，以下的是外痔。
　　 5. 直肠息肉
　　 概念：泛指直肠粘膜突向肠腔的隆起性病变，分为肿瘤**肉和非肿瘤**肉，肿瘤**肉有恶变倾向。
　　 诊断：主要症状是大便外裹鲜血或便后出血，指诊可触到质软、活动、表面光滑的肿物，直肠或乙状结肠镜可直接观察到息肉，并可取活检，确定息肉性质。

　　四、直肠癌
　　 乙状结肠与直肠交界处至齿状线之间的癌。
　　 1. 临床表现
　　 直肠癌早期病变仅限于粘膜，无明显症状，癌肿发展到溃疡或感染时才出现症状。
　　 （1）直肠**症状：便意频繁，排便习惯改变，**下坠感，里急后重，晚期有下腹痛。
　　 （2）肠腔狭窄症状：开始时大便变形、变细，癌肿造成肠腔部分梗阻后，有腹胀、阵发性腹痛、肠鸣音亢进等不完全肠梗阻表现，大便困难。
　　 （3）癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便。
　　 （4）直肠癌晚期：侵犯前列腺、膀胱可发生尿频、尿痛、血尿；侵犯骶前神经则发生骶尾部剧烈持续性疼痛；有肝转移者出现肝大、腹水、黄疸、贫血、消瘦、水肿等恶病质表现。
　　 2.诊断：
　　 依据病史、查体和辅助检查基本可作出诊断，大便潜血检查可以作为高危人群的初筛手段，直肠指诊是诊断直肠癌最重要的方法，直肠镜、乙状直肠镜或纤维结肠镜检查、钡剂灌肠等检查可以明确诊断。
　　 3.手术方法及适应症
　　 根治性手术是治疗直肠癌的主要方法，凡能切除的直肠癌如无手术禁忌证，都应尽早施行直肠癌根治术。主要有以下5种手术。
　　 1.局部切除术：适用于早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。
　　 2.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）
　　 适用于腹膜反折以下的直肠癌，癌肿距**缘在7cm以内。左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。
　　 3.经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）
　　 应用最多，又叫直肠前切除术。适用于癌肿下缘距**缘10cm以上（或距齿状线5cm以上）者，手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合，从而保住**。
　　 4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）
　　 若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工**。
　　 5.拉下式直肠癌切除术
　　 适用于癌肿下缘距**7～10cm之间的病人。
　　 【考点纵览】
　　 1.牢记齿状线的意义。
　　 （1）齿状线以上是粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受躯体神经支配，痛觉敏锐；
　　 （2）齿状线以上由直肠上、下动脉{MOD}，以下属肛管动脉{MOD}；
　　 （3）齿状线以上是直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉丛经**静脉回流至腔静脉；
　　 （4）齿状线以上的淋巴主要引流至腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下则引流到腹股沟及髂外淋巴结。
　　 2.肛管直肠环是括约肛管的重要结构，如手术不慎完全切除，可引起大便失禁。
　　 3.直肠指诊最常用**是胸膝位，直肠肛管手术最常用截石位。
　　 4.肛裂最典型临床表现为疼痛、便秘和出血。
　　 5.排便习惯改变，黏液血便应警惕有无直肠癌。直肠指检是最重要的检查方法，大便潜血检查是发现早期直肠癌的有效措施，常作为高危人群的初筛手段。
　　 6.直肠癌主要根据癌肿距**距离确定具体术式。
　　 腹会阴联合直肠癌根治术―――――癌肿距**缘在7cm以内
　　 经腹腔直肠癌切除术―――――――癌肿距**缘在10cm以上
　　 拉下式直肠癌切除术―――――――癌肿距**缘在7-10cm
　　 但如果患者年老体弱，或有急性梗阻则行经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）。
　　 【历年考题点津】
　　 1.肛裂的主要特点为
　　 A.无痛性血便
　　 D.**部位下坠感
　　 C.**疼痛伴血便
　　 D.**口有分泌物
　　 E.粪便上附有新鲜血液
　　 答案：C
　　 2.发现早期直肠癌最有效的方法是
　　 A.直肠指诊
　　 B.大便隐血
　　 C.直肠镜
　　 D.CEA
　　 E.钡灌肠
　　 答案：A
　　 3.女性，40岁，大便次数增多，带血2个月，伴便意频繁，大便变形，变细，大便隐血（++），直肠指诊：距**8cm触到一肿物约3cm×3cm大小，尚可活动，指套上有血迹，病理诊断直肠腺癌，对其最主要的治疗方法为
　　 A.放疗
　　 B.化疗
　　 C.根治性手术
　　 D.中药治疗
　　 E.激光烧灼
　　 答案：C
　　 4.有关齿状线解剖意义的描述中，错误的是
　　 A.齿状线以上是粘膜，以下是皮肤
　　 B.齿状线以上发生的痔是内痔，以下的痔是外痔
　　 C.齿状线以上由直肠上、下动脉供血，以下由肛管动脉{MOD}
　　 D.齿状线以上淋巴引流人骼外淋巴结，以下入腹股沟淋巴结
　　 E.齿状线以上受植物神经支配，以下属**内神经支配
　　 答案：D
　　 （5～8题共用题干）
　　 女性，65岁，腹胀痛，腹泻便秘交替1月余伴里急后重感，无鲜血便。体格检查：腹平软，未及包块，左锁骨上，腹股沟淋巴结未触及
　　 5.该患者可能的诊断是
　　 A.直肠癌
　　 B.乙状结肠癌
　　 C.降结肠癌
　　 D.升结肠癌
　　 E.盲肠癌
　　 答案：A
　　 试题点评：据直肠**症状应想到直肠癌的可能。
　　 6.进一步检查应采用
　　 A.**指检、直肠镜检
　　 B.大便常规加涂片
　　 C.腹部B超
　　 D.腹部X线平片
　　 E.钡剂灌肠
　　 答案：A
　　 7.此病人主要的治疗应采取
　　 A.肠造瘘术
　　 B.根治性切除术
　　 C.化学治疗
　　 D.放射治疗
　　 E.免疫治疗
　　 答案：B
　　 8.肛裂“三联征”是指
　　 A.内痔、外痔、肛裂
　　 B.肛裂、内痔、前哨痔
　　 C.内痔、外痔、前哨痔
　　 D.肛裂、前哨痔、相应位置的肛**肥大
　　 E.肛裂、外痔、前哨痔
　　 答案：D
　　 9.距肛缘4～5cm的直肠癌，最常用的手术方式是
　　 A.直肠前切除术
　　 B.经腹直肠癌切除，远端封闭，近端造瘘术
　　 C.腹会阴联合直肠癌根治术
　　 D.拉下式直肠癌切除术
　　 E.经直肠镜肿瘤切除术
　　 答案：C
　　 10.女性，30岁。便秘2年，近半月来大便时**疼痛，粪便表面及便纸上附有鲜血，其诊断最可能是
　　 A.内痔
　　 B.外痔
　　 C.直肠癌
　　 D.肛瘘
　　 E.肛裂
　　 答案：E
　　 （11～12题共用题干）
　　 男，52岁，近2个月来大便次数增多，有**坠胀感及里急后重，大便变细。常有粘液血便，经抗生素治疗症状可缓解，但不久又复发，且呈进行性加重。
　　 11.首先应进行的检查是
　　 A.直肠指诊
　　 B.钡灌肠检查
　　 C.腹部CT
　　 D.直（乙状结）肠镜检
　　 E.B超检查
　　 答案：A
　　 12.若经病理检查证实为直肠腺癌，肿瘤下缘距**约12cm，肿块直径约4cm。最佳手术方式应选择
　　 A.Miles手术
　　 B.乙状结肠造口术
　　 C.Hartmem手术
　　 D.Dixon手术
　　 E.局部切除
　　 答案：D

凡**胜

谢谢，辛苦了