妊娠对糖尿病微血管并发症的影响

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妊娠对糖尿病微血管并发症的影响
[根据相关法规进行屏蔽]306医院 作者：刘彦君
糖尿病微血管病变是由长期高血糖导致的微血管损伤，是糖尿病特有的慢性并发症之一，主要包括糖尿病肾脏病变及视网膜病变。在血糖长期升高的情况下，体内（尤其是肾脏、视网膜）的某些生长因子、炎性因子聚集，发生微血管病变。非妊娠的糖尿病患者通常于病程5年后出现，并随病程的延长逐渐加重。而在妊娠时，不仅血糖不易得到控制，而且外周循环血量增加、血压相对升高等也使微血管病变在短期内就可能发生并迅速恶化。
1  糖尿病视网膜病变
1.1  妊娠过程中视网膜病变加重的情况   
糖尿病视网膜病变发生、发展的速度与孕前视网膜基础状态密切相关。Randman等报告显示，在1948～1978年间发生单纯视网膜病变的201例患者中，妊娠期间有19例恶化（占9.5%），而在127例增殖期视网膜病变的患者中，妊娠期间有32例发生恶化（占25%）。因此，增殖期视网膜病变在妊娠期间更容易恶化，且后果更严重。在上述增殖期视网膜病变恶化的32例中，3例引起严重的视力损伤。另外，也有报告称，在单纯视网膜病变的患者中，2/3在妊娠期间出现视网膜病变的进展（日本，穴园子）。Sigermann等报告显示，41例单纯视网膜病变患者怀孕后，6例患者的视**出现新生血管，虽经反复激光治疗，仍有2例患者失明。
1.2  妊娠导致视网膜病变加重的原因   
导致视网膜病变发生、发展的最主要原因当然是糖尿病本身。病例分析表明，对于发生视网膜病变或恶化的孕妇，其糖尿病病程相对较长，妊娠过程中血糖控制较差。然而，在同样的血糖控制条件下，甚至在严密监测血糖使之接近正常的情况下，仍有病例出现视网膜病变加重。而且，对产妇进行产后随访的一项调查显示，在78例糖尿病产妇中，有12例于产后5年中发生视网膜病变恶化，半数以上是在产后1年发生的。因此，除糖尿病本身外，妊娠是导致糖尿病视网膜病变加重的***危险因素。   
一些研究表明，妊娠过程中血脂升高、血小板聚集加重、胎盘分泌hPL以及其他生长因子、内皮细胞功能受损，以及严格的血糖控制使低血糖发生增加均有可能导致视网膜病变加重。
1.3  孕期视网膜病变的防止   
对于大多数孕妇而言，视网膜病变的加重为一过性。产后随妊娠的终止，妊娠特有的导致视网膜病变加重的因素得以解除，血糖控制就会相对平稳，所以，这种视网膜病变的加重是短期的，有可能得到恢复。调查显示，在单纯性视网膜病变加重的患者中，有70%于产后可恢复至孕前水平。但是，仍有部分患者不能完全恢复，个别患者会因一次妊娠而导致失明。因此，妊娠过程中监测视网膜病变，并加强相应的防止措施是十分重要的。   
以往的观点认为，增殖期视网膜病变在孕期极易加重，并导致严重后果，故而多不主张这类妇女妊娠，即使孕期出现增殖期视网膜病变，也多主张终止妊娠。但近年来，鉴于激光治疗在视网膜病变中的广泛应用，越来越多的成功经验告诉我们，只要病情不十分严重，在严密监测及合理治疗相结合的情况下，有不少患者仍能安全分娩。
2  妊娠对糖尿病肾脏病变的影响
2.1  妊娠期间糖尿病肾脏病变的变化状况   
妊娠期间糖尿病肾脏病变的变化与视网膜病变相同，首先取决于糖尿病本身的状况、病程长短、是否已有并发症极其严重性、血糖控制水平等。另外，血压升高和尿路感染也是影响肾脏病变的重要原因。与视网膜病变加重不同的是，严重的视网膜病变可导致失明，使生活质量严重下降，而肾脏病变加重不仅导致生活质量下降，严重者甚至危及生命。因此，妊娠过程中的糖尿病肾病是我们面临的更大难题。
    Kitzmiller等的统计数据显示，在1975～1978年间的366例糖尿病孕妇中，35例（占9.6%）的尿蛋白>400 mg/d，其中9例自然流产或人工终止妊娠，其余26例在严格控制血糖和血压的基础上，提前入院分娩。该研究还显示，血压在尿蛋白方面也起了相当重要的作用，产后肌酐清除率下降的速度与男性1型糖尿病肾病患者基本一致。这26例患者中，3例于产后1～2年出现肾功能不全，这3例患者妊娠初期已有高血压、氮质血症及肌酐清除率降低。
2.2  妊娠过程中糖尿病肾病加重的原因   
妊娠后，肾脏毛细血管通透性增加，血流量增加、血流加速、血压升高，这使尿蛋白较非妊娠时更易出现。此外，肾脏分泌的某些生长因子通过发挥局部作用，使肾脏损伤进一步加重。因此，妊娠可能使糖尿病肾脏病变进一步发展，表现为尿蛋白增多，严重者浮肿，血压进一步升高，出现妊娠中毒症。对于合并较重糖尿病肾脏病变的孕妇而言，妊娠晚期不易于先兆子痫相鉴别。但是，随着医学的进步，糖尿病肾病患者可以通过肾脏移植来挽救生命，接受过肾脏移植的糖尿病患者同样可以生育，而且目前已有成功的先例。                           
感染率增高也是原因之一。上呼吸道、泌尿系、皮肤感染均常见，且往往较严重而易复发，成为孕妇死亡的重要原因之一。其中，妊娠使**分泌物增多，会**肌肉松弛，这时如果不注意会**卫生就会发生尿路感染。尤其是糖尿病妇女的抵抗力较差，更易发生尿路感染。有些妇女既往有尿路感染病史，在劳累、抵抗力下降或卫生条件较差的情况下，尿路感染就会复发，肾脏损伤机会由此增多。
2.3  妊娠过程中糖尿病肾病加重的防止
2.3.1  控制血糖，防止低血糖的发生，因为反复发生低血糖及血糖波动是糖尿病微血管病变加速发展的重要原因，故应尽量避免低血糖和大幅的血糖波动。
2.3.2  限制盐的摄入，调整饮食，尽可能纠正脂代谢紊乱，合理摄入蛋白质。
2.3.3  避免剧烈运动。
2.3.4 严格控制血压。糖尿病患者的高血压通常首选肾素-血管紧张素抑制剂，因其不仅可以有效降压，而且能够减少尿蛋白的排出，对糖尿病肾脏病变有一定的治疗、保护作用。但是，这类药物可能会导致胎儿发育的畸形，特别是对早孕时期的胚胎影响较大，因此，糖尿病孕妇合并高血压时禁用这类药物。这时通常选择甲基多巴+尼非地平降血压，不仅降压效果可靠，而且不会对胎儿构成损伤。严重者可住院静滴硫酸镁治疗。
2.3.5 注意会**卫生，避免尿路感染。怀孕以后，盆腔充血、盆底肌肉松弛，使泌尿系感染容易发生。而且糖尿病孕妇的抵抗力差，感染的几率增加。所以，糖尿病孕妇应该养成良好的卫生习惯，勤洗澡、勤换**。
2.3.6  监测尿蛋白。
2.3.7  对肾脏病变的患者要严密监测，计划妊娠。
2.3.8  肾病患者应提前住院，行剖腹产。