医案:冠状动脉硬化狭窄放支架后心绞痛

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冠状动脉硬化狭窄放支架后心绞痛
李某某，女，71岁，工人，东海县牛山镇人，于2008年12月初诊。
患者冠心病20多年，2年来心绞痛加重，心律失常、室早频繁，病情较为严重。经省某医院心血管造影：冠状动脉多支狭窄。数次上支架4个，症状缓解，心绞痛很少发作，室早亦很少出现，无胸闷、气短。时隔2年，心绞痛又发作，室早频繁出现，再次到原上支架医院就诊，医生建议心血管造影、上支架，患者自感造影、上支架有痛苦，前来求中医诊治，予根据患者肢倦乏力，胸闷气短，胸痛如刺，口唇紫绀，脉结代，辩证：痰瘀痹阻、气滞血瘀、心气不足。治法：宣痹通阳、化瘀通络、理气止痛、益气养心。方药：薤白10g、瓜蒌皮15g、川芎10g、赤芍10g、红花10g、丹参12g、郁金10g、降香10g、丁香3g、蒲黄10g、红参10g、黄芪20g、甘草6g，10付，水煎服。
二诊：胸闷、气短、心痛、脉结代明显好转，前方加全蝎8g，10付。
三诊：精神良好，心痛发作减少，但痛的程度很轻，时间很短，全身症状缓解，再服前方10付，观察数月，症状未见加重，疼痛发作很少，身体恢复很好。
讨论
本症按辩证属于中医心痛、胸痹范围，但它的病因病机和原发冠心病、心绞痛不同，讨论分析如下：
一﹑冠状动脉粥样硬化始于儿童和青少年，持续进展，发病于中老年，有资料表明。自40岁开始，每增加10年，冠心病发病率增加1倍，男性50岁、女性60岁以后，冠状动脉硬化发展比较迅速，冠心病发病随着年龄的增长而增长。（中国临床医生09，2，73）本例是动脉硬化管腔狭窄的冠心病心绞痛，药物治疗多年无效，改用非药物治疗，多次经皮冠状动脉介入放支架多次，治疗后疼痛、胸闷症状消失，2年后，心绞痛、胸闷、气短又作，而频繁发作，到原做介入医院诊治，医生意见认为仍需造影放支架，患者认为有痛苦，不同意此法，而来要求中医治疗。
二﹑本病的产生有诸多因素可引起放支架后再狭窄，导致心痛、胸闷再发作的病理变化。
（一）        支架属金属异物，本身有致血栓形成、血管狭窄的致病     因素。
（二）        PCI术后导引钢丝通过球囊及支架释放均可损伤血管，造成血管内皮损伤，而在较长时间后，或由于抗凝治疗的药物选择不好，治疗效果欠佳，导致血小板聚集和血栓形成，引起血管瘀阻再狭窄。
（三）        机体由于本病的影响，脏腑功能失调，脾胃运化减退，加之饮食不节，久之则痰浊内生，痰瘀邪毒不能排出体外，气血阻滞，血瘀络阻，使血管硬化加重和放支架的部位再度狭窄，亦出现新的病理变化。
三﹑辩证：本证有心痛、心悸气短、胸中憋闷、全身乏力，口唇紫绀，舌有紫气，脉结代的证侯。心主血脉，心脉瘀阻，不通则痛，故胸闷，胸痛时作；心阳被遏，心脉失养，故心悸气短；心气虚弱，运行不畅，故全身乏力；口唇紫绀、舌质有紫气，脉结代，均是脉络瘀阻、瘀血蓄积所致。根据症状辩证为心气虚弱、心脉瘀阻、胸阳被遏、气滞胸宇。
四﹑治法：宣痹通阳、化瘀通络、理气止痛、益气养心。方药：薤白、瓜蒌皮宣痹通阳；川芎、赤芍、丹参、红花活血化瘀；郁金、降香、丁香、蒲黄、理气止痛；全蝎解痉止痛；红参、黄芪、甘草补气养心，以治其本，本例共服药30余天，症状基本消失。
五﹑本方养心祛脂、活血化瘀、理气止痛，⑴有类似药物洗脱支架的作用，⑵放支架患者经常服祛瘀排毒、活血通络这类中药，有良好的预防或减少心痛、胸闷、气短、血小板聚集和微血栓形成，此法是临床上是研究对放支架后再狭窄的心痛气短的治疗是一个良好的开端。

  发这篇医案，我的心理是比较矛盾的，我不想让一位78岁的老中医的经验受到一些指指点点，今天侍诊的时候他严重批评了我，说我的学医态度有问题，他老人家说：疗效是验证医学的 唯一标准，你一定把我的稿子发上网站，让后来人评一下没有关系的！
  现将他老人家简单介绍一下：李志湘主任医师，1935年出生，江苏沭阳人，曾认沭阳县中医院业务院长。二十世纪60年代初，毕业于南京中医学院；1974年到南京新医学院师资班进修，1981年曾获江苏省卫生厅颁发有贡献的老中医《荣誉证书》。1982——1983年又参加北京中国中医研究院进修。其“疑难病症”的医疗经验，被载入《沭阳县志》。

[ 本帖最后由 白术散 于 2009-5-13 19:28 编辑 ]

j****r

用一个‘好’字恐怕很难形容这篇医案，应该在前面加“很”。:victory:

锦*

期待更多令师的临床病例及临症心得。鲜花感谢。

g****3

回1#，好知识，学习了。鲜花感谢。

白*散

很好，学习了！向李主任致敬！！

绿*

这么好的医案怎么会有人指指点点呢，理法方药都是准确无误的，希望***里像这样的帖子多一些。

中**手

症,药结合可谓完美之级,期待好帖再现.

雨**林

益气养心，宣胸开痹。好