人感染猪流感诊疗方案（2009版）

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卫计委办公厅关于印发《人感染猪流感诊疗方案(2009版)》的通知

    各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

    为指导和规范人感染猪流感的临床诊疗和救治工作，应对可能发生的人感染猪流感疫情，我部委托中华医学会在参考其他国家和世界卫生组织人感染猪流感防控资料的基础上，研究拟定了《人感染猪流感诊疗方案（2009版）》。现印发给你们，以指导人感染猪流感的诊断和治疗工作。

卫计委办公厅

二〇〇九年四月二十九日

人感染猪流感诊疗方案（2009版）

         

    猪流感(Swine Influenza) 是甲型（A型）流感病毒引起的猪或人的一种急性、人畜共患呼吸道传染性疾病。这种病在猪中经常发生，很少导致猪的死亡（猪的病死率为1-4%）。人类很少感染猪流感病毒，但也发现一些人类感染猪流感的病例，大多数是与病猪有过直接接触的人。2009年3月，墨西哥和美国等先后发生人感染猪流感病毒，为A型流感病毒，H1N1亚型猪流感病毒毒株，该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片断，是一种新型猪流感病毒，可以人传染人。人感染猪流感后的临床早期症状与流感类似，有发烧、咳嗽、疲劳、食欲不振等，还可以出现腹泻或呕吐等症状。病情可迅速进展，突然高热、肺炎，重者可以出现呼吸衰竭、多器官损伤，导致死亡。
    一、病原学

    猪流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A) 。典型病毒颗粒呈球状，直径为80 nm~120 nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是血凝素HA、神经氨酸酶NA 和M2蛋白。病毒颗粒内为核衣壳, 呈螺旋状对称, 直径为10nm。猪流感病毒为单股负链RNA 病毒，基因组约为13.6 kb，由大小不等的8 个***片段组成。尽管不同亚型之间可以组成很多种流感病毒血清型，但是可造成人感染猪流感病毒的血清型主要有H1N1、H1N2 和H3N2。

    猪流感病毒为有囊膜病毒，故对**、***、丙酮等有机溶剂均敏感，200 mL/ L**4℃过夜，病毒感染力被破坏；对氧化剂、卤素化合物、重金属、乙醇和甲醛也均敏感，10 g/ L 高锰酸钾、1 mL/ L ***处理3min，750 mL/ L 乙醇5min，1 mL/ L碘酊5min，1 mL/ L 盐酸3min和1mL/ L甲醛30min，均可灭活猪流感病毒。猪流感病毒对热敏感，56 ℃条件下，30min可灭活；对紫外线敏感，但用紫外线灭活猪流感病毒能引起病毒的多重复活。

    二、流行病学

    在1976 年美国发生所谓的“新泽西事件”中, 大约500 人感染了猪流感H1N1亚型病毒, 该病毒与当时从猪体内分离的病毒相同，首次证实了在自然条件下, 猪流感病毒可从猪传播给人。1999年10月，香港1名10月龄女婴感染了猪流感病毒H3N2，现已完全康复。这些年来，世界各地都有人感染猪流感病毒不同病毒株的报道，但并没有大规模流行。近日墨西哥及美国等部分地区暴发了人感染猪流感疫情。世界卫生组织指出，墨西哥和美国感染的病例属于H1N1亚型猪流感病毒的一个相同毒株。

    （一）传染源。

    主要为病猪和携带病毒的猪，感染猪流感病毒的人也被证实可以传播病毒。感染这种病毒的动物均可传播。

    （二）传播途径。

    主要为呼吸道传播，也可通过接触感染的猪或其粪便、周围污染的环境或气溶胶等途径传播。某些毒株如H1N1可在人与人之间传播，其传染途径与流感类似，通常是通过感染者咳嗽或打喷嚏等。
    （三）易感人群。

    普遍易感。患者多数年龄在25岁至45岁之间，目前报道以青壮年为主，应注意老人和儿童。

    （四）高危人群。

    从事养猪业者、在发病前1周内去过养猪、消瘦及宰杀等场所者以及接触猪流感病毒感染材料的实验室工作人员为高危人群。

    人感染猪流感常发生在冬春季节，猪感染猪流感一般发生在夏秋季节。

    三、临床表现

    潜伏期一般1至7天左右，较流感、禽流感潜伏期长。

    （一）临床症状。

    人感染猪流感后的早期症状与普通人流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。

    部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。
    （二）体征。

    肺部体征常不明显，部分患者可闻及湿啰音或有肺部实变体征等。
    （三）预后。

    人感染猪流感的预后与感染的病毒亚型有关，大多预后良好；而感染H1N1者预后较差，病死率约为6%。
    （四）实验室检查。

    1．外周血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低；

    2．血清学诊断：可使用间接ELISA、抗原捕捉ELISA、荧光免疫法等；

    3．反转录-聚合酶链式反应（RT-PCR）：由于PCR技术具有简便、快速、灵敏、特异性强等特点,已用于猪流感病毒基因的检测和分子流行病学调查等；

    4．病毒分离：从患者呼吸道标本中（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织）分离猪流感病毒。常用的方法有鸡胚接种法和细胞培养法。现有的诊断方法中，病毒分离法是较敏感的，但需要2-3周时间。

    （五）胸部影像学。

    合并肺炎时肺内可见片状影像。严重病例片状影像范围广泛。
     四、诊断

    人感染猪流感的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查等，临床上早发现、早诊断是治疗的关键。

    （一）人感染猪流感的诊断标准。

    1．医学观察病例：曾到过猪流感疫区，或与病猪及猪流感患者有密切接触史，1周内出现流感临床表现者。列为医学观察病例者，对其进行7天医学观察（根据病情可以居家或医院隔离）。

    2．**：曾到过疫区，或与病猪及猪流感患者有密切接触史（也可流行病学史不详），1周内出现流感临床表现，呼吸道分泌物、咽拭子、痰液、血清H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性。

    3．临床诊断病例：被诊断为**，且与其有共同暴露史的人被诊断为**者。

    4．**：从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒；RT-PCR对上述标本检测，有猪流感病毒RNA存在，经过测序证实，或两次血清抗体滴度4倍升高，可确诊为人感染猪流感。

         人感染猪流感诊疗流程见附件

    （二）人感染猪流感的鉴别诊断。

    人感染猪流感应注意与流感、禽流感、上感、肺炎、SARS、传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、军团菌肺炎、衣原体、支原体肺炎等鉴别。

    五、治疗

    （一）对症支持。

    对疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗，强调早期治疗。

    对人感染猪流感目前主要是综合对症支持治疗。注意休息、多饮水、注意营养，密切观察病情变化；发病初48小时是最佳治疗期，对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气。

    （二）药物治疗。

    1．抗病毒治疗：应及早应用抗病毒药物，可试用奥司他韦（oseltamivir 达菲）。达菲是一种神经氨酸酶抑制剂，对猪流感病毒可能有抑制作用，剂量75mg/d, 疗程5天，儿童慎用。从美国最近的猪流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦（zanamivir）是敏感的，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。

    2．抗生素：如出现细菌感染可使用抗生素。

    （三）中医辨证治疗。

    1．毒袭肺卫。

    症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。

    治法：清热解毒，宣肺透邪。

    参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草。

    常用中成药：连花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。

    2．毒犯肺胃。

    症状：发热、或恶寒，恶心、呕吐、腹痛腹泻、头身、肌肉酸痛。

    治法：清热解毒，化湿和中。

    参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴。

    常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等。

    3．毒壅气营。

    症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。

    治法：清气凉营。

    参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。

    必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。

    六、预防

    （一）控制传染源。

    开展人间和猪类流感疫情监测。一旦发现猪类或其它动物感染猪流感病毒，应按照《动物检疫法》有关规定，对疫源地进行彻底消毒，对病人及疑似病人进行隔离。

    （二）切断传播途经。

    对发现有病猪的养殖场、曾消瘦病猪肉的摊档、患者所在单位、家庭等进行消毒，对病死猪等废弃物应立即就地销毁或深埋；收治病人的门诊和病房按禽流感、SARS标准做好隔离消毒；标本按照不明原因肺炎病例要求进行运送和处理。

    （三）保护健康人群。

    养成良好的个人卫生习惯，充足睡眠、勤于锻炼、减少压力、足够营养; 避免接触流感样症状（发热，咳嗽，流涕等）或肺炎等呼吸道病人；注意个人卫生，经常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打喷嚏后；避免接触生猪或前往有猪的场所；避免前往人群拥挤场所；咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，然后将纸巾丢进垃圾桶；如在境外出现流感样症状（发热，咳嗽，流涕等），应立即就医（就医时应戴口罩），并向当地公共卫生机构和检验检疫部门说明。

    （四）加强院感控制措施。

    对于疑似病人或确诊病人进行隔离并佩戴外科口罩；医务人员要做好个人防护，加强手卫生，使用快速手消毒剂进行手消毒；发热门诊和感染性疾病科等重点部门的医务人员应佩戴外科口罩，必要时佩戴护目镜或防护口罩；对发热门诊和感染性疾病科等重点部门应当加强室内通风。

    猪流感疫苗：目前只有用于猪的猪流感疫苗，还没有专门用于人类的。就目前情况看，普通的流感疫苗对预防人类猪流感没有明显效果。

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谢谢分享。诊断标准 临床诊断病例叙述是否有误？

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谢谢啦

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哭**人

甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第一版)
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

　　为指导医疗机构做好甲型H1N1流感医疗救治准备工作，应对可能发生的甲型H1N1流感疫情，我部组织专家在《人感染猪流感诊疗方案(2009版)》的基础上，结合世界卫生组织和其他国家甲型H1N1流感最新诊疗经验和相关资料，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第一版)》。现印发给你们，供医疗机构在临床诊疗工作中使用。

　　我部将继续密切关注世界卫生组织和其他国家的最新诊疗经验和研究成果，必要时组织专家组再次对诊疗方案进行修订和完善。

　　2009年4月29日印发的《人感染猪流感诊疗方案(2009版)》同时废止。2009年5月7日印发的《甲型H1N1流感病例转运工作方案》中“疑诊病例”修改为“**”。

　　卫计委办公厅

　　二〇〇九年五月八日

　　甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第一版)

　　2009年3月墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，造成人员死亡。4月30日世界卫生组织(以下简称WHO)宣布将流感大流行警告级别提高为5级。研究发现，此次疫情的病原为变异后的新型甲型H1N1流感病毒，该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段，可以在人间传播。WHO初始将此次流感疫情称为“人感染猪流感”，但随着对疫情性质的深入了解，现已将其重新命名为“甲型H1N1流感”。我国卫计委于4月30日宣布将其纳入《中华人民共和国传染病防止法》规定的乙类传染病，依照甲类传染病采取预防、控制措施。

　　根据目前所掌握的资料，本次发生的甲型H1N1流感是由变异后的新型甲型H1N1流感病毒所引起的急性呼吸道传染病。通过飞沫、气溶胶、直接接触或间接接触传播，临床主要表现为流感样症状，少数病例病情重，进展迅速，可出现病毒性肺炎，合并呼吸衰竭、多脏器功能损伤，严重者可以导致死亡。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其特点仍待进一步观察总结。

　　一、病原学

　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称，直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个***片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊敏感;对热敏感，56℃30分钟可灭活。

　　二、流行病学

　　至北京时间2009年5月8日上午8时，全球共在24个国家和地区出现确诊甲型H1N1流感病例2371例，分布在美洲、欧洲、大洋洲和亚洲。其中墨西哥确诊1112例，死亡42例;美国确诊896例，死亡2例;我国香港特别行政区确诊1例。除墨西哥和美国外，其他国家和地区均无死亡病例报道。

　　(一)传染源。

　　甲型H1N1流感病人为主要传染源。虽然猪体内已发现甲型H1N1流感病毒，但目前尚无证据表明动物为传染源。

　　(二)传播途径。

　　主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能造成传播。

　　(三)易感人群。

　　人群普遍易感。

　　三、临床表现和辅助检查

　　潜伏期一般为1-7天，多为1-4天。

　　(一)临床表现。

　　表现为流感样症状，包括发热(腋温≥37.5℃)、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力、呕吐和(或)腹泻。

　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。

　　患者原有的基础疾病亦可加重。

　　(二)实验室检查。

　　1.外周血象：白细胞总数一般不高或降低。

　　2.病原学检查

　　(1)病毒核酸检测：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。

　　(2)病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒。

　　3.血清学检查：动态检测血清甲型H1N1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

　　(三)其他辅助检查。

　　可根据病情行胸部影像学等检查。合并肺炎时肺内可见斑片状炎性浸润影。

　　四、诊断

　　本病的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与治疗的关键。

　　(一)**。

　　符合下列情况之一即可诊断为**：

　　1.发病前7天内与甲型H1N1流感疑似或**有密切接触(在无有效防护的条件下照顾患者，与患者共同居住、暴露于同一环境，或直接接触患者的气道分泌物或体液)，出现流感样临床表现。

　　2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的国家或地区，出现流感样临床表现。

　　3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型。

　　(二)**。

　　出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：

　　1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR)。

　　2.分离到甲型H1N1流感病毒。

　　3.血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

　　五、临床分类处理原则

　　(一)**：安排单间病室隔离观察，不可多人同室。同时行甲型H1N1流感病毒特异性检查。及早给予奥司他韦治疗。

　　(二)**：由定点医院收治。收入甲型H1N1流感病房，可多人同室。给予奥司他韦治疗。

　　六、治疗

　　(一)一般治疗。

　　休息，多饮水，密切观察病情变化;对高热病例可给予退热治疗。

　　(二)抗病毒治疗。

　　应及早应用抗病毒药物。初步药敏试验提示，此甲型H1N1流感病毒对奥司他韦(oseltamivir)和扎那米韦(zanamivir)敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。

　　奥司他韦应尽可能在发热48小时内使用(36小时内最佳)，疗程为5天。奥司他韦的成人用量为75mg b.i.d.。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mg b.i.d.;体重15-23kg者，45mg b.i.d.;体重23-40kg者，60mg b.i.d.;体重大于40kg者，75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。

　　(三)其他治疗。

　　1.如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括吸氧、无创机械通气或有创机械通气等。

　　2.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。

　　3.对病情严重者(如出现感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征)，可考虑给予小剂量糖皮质激素治疗。不推荐使用大剂量糖皮质激素。

　　4.合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗。

　　(四)中医辨证治疗。

　　1.毒袭肺卫

　　症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。

　　治法：清热解毒，宣肺透邪。

　　参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草。

　　常用中成药：连花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。

　　2.毒犯肺胃

　　症状：发热或伴有恶寒、恶心、呕吐、腹痛腹泻、头痛、肌肉酸痛。

　　治法：清热解毒，化湿和中。

　　参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴。

　　常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等。

　　3.毒壅气营

　　症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。

　　治法：清气凉营。

　　参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。

　　必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。 (本文来源：卫计委网站 )

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