疑似颅内感染惹的祸

w***e

患者：小张，男，40岁，司机，高血压脑出血，治疗13天，死亡。
        因昏迷1小时入院，BP 220/110mmHg，入院行头颅CT检查左侧基底节脑出血，破入脑室呈铸型分布，量约80ml，诊断：高血压脑出血，急诊行颅骨钻孔双侧脑室外引流术，气管切开术，术毕安返病房，予头孢噻肟钠2.0，3次/日抗炎，20%甘露醇125ml，Q6h脱水，硝酸甘油及硝普钠，酚妥拉明轮替使用降压，尿激酶脑室内注射，还有止血护胃等对症支持治疗，术后第二天患者渐清醒，心律在110-150之间波动，血压控制不好，夜间波动较大，达200-240/100-120之间，波动持续约2-3个小时，白天偶尔又出现110-130/80-90之间，持续时间较长约5-6小时，多数稳定在150-180/90-110之间，高压时得用两联降压药才能下来，治疗一个星期内患者呈嗜睡状，第5天复查CT血肿明显减少，夹管观察一天，结果患者血压波动较大，且患者烦躁，意识状态较前差，考虑脑压高引起，故继续留管，第8天复查脑CT血肿进一步减少，准备拨管，第9天夹管观察一天，第10天拨管，第11天患者出现高热，达39.6度，且呈昏迷状，复查脑CT，发现左侧引流管道有新发血肿，量约20ml，考虑为拨管时牵拉血管断裂出血，不予处理，予药物及冰敷降温处理，体温持续3天不退，在38.3-39.6之间波动，第13天下午2时左右患者突然出现血压达240/125mmHg，10分钟后呼吸暂停，血压骤降到80/45，给予呼吸机辅助呼吸，多巴胺升压处理，约20分钟后心跳停止，经抢救无效死亡。发热后脑脊液两次培养均阴性，脑脊液黄色，混浊，有絮状沉淀。患者从渐清醒到死亡，家属情绪落差很大，请大家帮忙分析分析。

[ 本帖最后由 zh9898 于 2009-4-18 22:35 编辑 ]

s****b

没有确切颅内感染诊断的依据。我考虑死亡原因还是高颅压导致下丘脑功能失调所致，楼主拔管的方法有待商榷，我感觉在准备拔管以前，先不要着急夹管，应该先把引流管抬高，使引流量逐渐减少，让患者对脑压的增高有个缓慢适应的过程，这个过程可以持续2到3天，引流量在100ML以下时，才可以考虑夹闭引流管，观察24到48小时无反应，才可以拔管，你仅仅夹闭引流管24小时，患者脑内的压力还没有达到最后的平衡，脑压还在持续升高，容易有危险。你拔管后患者出现的中枢高热，生命体征不稳定，最后到脑疝，都是因此而导致。

w***e

谢谢指教，不过拨管前确有抬高15度，术后一直如此，夹管前也没有脑脊液流出，而且腰穿测脑压120，并不算高，死亡前确有脑疝迹象，不过考虑是新发血肿引起，死后没 有做CT，也没有尸检。

y****9

没有颅内感染依据，发热考虑是肺部可能性大，最好出现血压高，呼吸骤停可能有：1.拔管后引起的脑脊液循环障碍——脑压高——脑疝；2 血压高——再出  血-脑疝；
类似病人治疗有几个难点:
1,抗感染：术后病人长期昏迷，为呼吸道管理须气管切开是肯定，但抗生素使用上单用头孢塞污够不够，你没有提到，患者一直发热我考虑还是肺炎，三天不退我觉得应该改抗生素了，改为加酶的且必要两联（这得根据你医院的抗生素应用情况），而且护理也很重要，很要注意。
2.血压控制：也是难点，血压过低引起脑梗/脑缺血缺氧，高了易再出血；很多病人血压非常难降，静脉+鼻饲，不行请专科指导。
3.脑室穿刺引流术后引流管拔管困难；脑室铸型常引起三脑室、中脑导水管堵塞，拔管后常引起循环障碍导致颅内高压，拔管前可以像2楼所说的方法试试；但有些病人还是行不通；  我们有个方法：行腰大池持续引流+脑室持续引流，夹闭脑室引流管可使三脑室压力增高，腰大池引流后压力差可使三脑室、中脑导水管积血冲开通畅；上、下轮流夹闭观察，可更有效的清除积血 ，恢复正常脑脊液循环通路。