我科ICU的一个病历

我***婆

讨论目的：1.患者体温一直不退原因
                        2.抗生素使用是否合理
          3.患者入院后一周复查胸片4次，肺部感染基本已经控制，但是患者精神症状一直未见好转，原因？
          4.感染原因：院内感染？真菌感染？感染源？
          5.营养支持是否不够？
现病史 患者女性，80岁，于2009-01-25外伤致左侧股骨颈骨折，于外院就诊行“髋关节置换术”，术后持续卧床，入院3天前（2009-2-20），患者于受凉后出现纳差、乏力、多痰，不能咳出，伴有发热，一日前（2009-02-21）于老年病医院就诊，体温最高达38.7℃，查血气、血常规后诊断“肺部感染、Ⅰ型呼衰”，给予泰能 1克 静点 8小时一次，上述症状无明显好转，今日（2009-02-22）来我院求治。
既往史
高血压病史20余年，血压最高200/110mmHg；
吸烟20-30年。
1997年右侧肢体麻木无力，头颅核磁后诊断，多发性腔隙性脑梗塞。
一个月前，左侧股骨颈骨折，在区医院行髋关节置换术。

入院查体
体温：36.3摄氏度，脉搏：96次/分 呼吸：23次/分 血压：115/63mmHg ，神志清，精神差，体质消瘦，皮下脂肪菲薄，口唇及甲床紫绀，双肺呼吸音粗，可问及大量湿性啰音和痰鸣音；心界不大，心律96次/分，律不齐，可闻及早搏，未闻及杂音；舟状腹，腹软，无压痛，肠鸣音正常；右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力1级，双下肢轻度浮肿，左侧巴氏征阳性。
辅助检查
血常规：WBC：25.8×109/L ，Hb ：108g/L ，PLY：233×109/L ，N91.44%，L3.44%；
肾功、离子：BUN:6.79mmol/L ，Cr:52.4ummol/L ，
K＋:3.58mmol/L ，Na＋:123.2mmol/L ，Cl-:91.8mmol/L；
血气分析：pH:7.397，PO2：39.8mmHg，PCO2：42.7mmHg，HCO3-：25.7mmol/L，SO2:74.5%，BE: 0.6mmol/L；
血糖：6.2mmol/L；
肝功：TP ：51.3g/L，ALB：27.8g/L，TBIL：12.3 ummol/L，BC：0.3ummol/L；BU：7.6ummol/L；ALT：20Ｕ／Ｌ；AST：18Ｕ／Ｌ；ALP：102Ｕ／Ｌ。
入院诊断
１.肺部感染　　
           １型呼衰
２.慢性阻塞性肺疾病
３.急性左心功能不全　　心功能４级
４.高血压病３级极高危组
５.脑梗塞后遗症
６.左侧股骨颈骨折髋关节置换术后
７.低钠低氯
治疗
尼群地平片　１０ｍｇ，口服　３/日，
卡托普利片　１２.５ｍｇ，口服　３/日
双克　           ２５ｍｇ，口服　２/日
螺内酯　        ２０ｍｇ，口服　３/日
肠溶阿司匹林 １００，口服　１/日
１０％氯化钾 １０毫升　口服　３/日
治疗
０.９％氯化钠　　１００毫升　ｉｖ　　　　　　　　　　　
亚胺培南/西斯他丁０.５克　　   ｑ８ｈ　　　　　　　　　　　　
５％葡萄糖　　　１００毫升　　ｉｖ　　　　　　　　　　　
盐酸氨溴索　　　３０毫克         ｑ１２ｈ　　　
０.９％氯化钠　   １００毫升　　ｉｖ　　　　　　　　　　　
二羟丙茶碱　　　 ０.２５　　    ｑｄ
治疗
０.９％氯化钠　　　　　２毫升　　　　　　　　　　　　　
盐酸氨溴索　　　　　　１５毫克　　雾化吸入　ｑ６ｈ
沙丁胺醇　　　　　　　１毫升
异丙托溴胺　　　　　　２毫升
口服补钠　６克/日
吗丁啉　　１０毫克　　口服　３/日
乳酸菌素片　　１.２克　口服　３/日
肠内营养　　９００Ｋｃａｌ
静脉营养　　６００Ｋｃａｌ（隔日）
入院后病史
入院后第三天痰栓窒息，给予气管插管，吸出大量黄色脓痰，并加大泰能用量，1/6小时，病情好转，复查血常规：WBC：15.49×109/L ，Hb ：85g/L ，PLY：309×109/L ，N84.64%，L7.94%；胸片显示双肺炎症有所吸收。于插管第三天顺利脱机拔管。
入院后第六天，痰培养回报：真菌（2+）金黄色葡萄球菌（3+），予达复康0.2克静点，三天后改口服。万古霉素0.5克，1/12小时静点。第八天停用泰能。

入院后病史
今日入院后第十一天，病人精神状态明显好转，痰液稀薄量少，肺部啰音减少，但仍有低热，体温：37.3摄氏度左右。
复查血常规：WBC：18.55×109/L ，Hb ：97g/L ，PLY：415×109/L ，N86.54%，L7.54%。（4/3日）
离子：K＋:4.44mmol/L ，Na＋:141.9mmol/L ，Cl-:103.2mmol/L；（1/3日）
血气分析：pH:7.469，PO2：71.4mmHg，PCO2：43.3mmHg，HCO3-：30.8mmol/L，SO2:95.5%，BE: 6.3mmol/L；（1/3日）
肝功：TP ：65.5g/L，ALB：32.3g/L，TBIL：3.9 ummol/L，（2/3日）

白**党

痰培养入院第几天做的？现在可复查痰培养是否还有真菌、金黄色葡萄球菌感染，抗菌素治疗可参照后一次痰培养结果调整，如果痰培养是第六天做的，不排除呼吸机相关肺炎感染，第十一天应当适当增加肠内营养量，减少静脉营养