【教学查房】

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产后心悸、气短2个月徐为民  壬立群   吉林大学中日联谊

    患者，女，34岁，因剖宫产3个月，产后心悸、气短2个月，加重2周入院。3个月前行剖宫产术，剖宫产后1个月开始自觉劳动耐力下降，稍加活动即出现心悸、气短、四肢无力，自认为与产后体力尚未恢复有关，未及时就诊。2周前于睡眠中出现胸闷而憋醒，醒后喘息，伴有轻微咳嗽，有少量白色泡沫痰，需坐起后症状可缓解，可持续半小时至2小时不等，几乎每天夜间均有发作，遂来我院门诊就医。自病情加重以来，患者自觉．口渴、多饮(1500～2000 ml／天)，夜尿增多明显，大便无异常。妊娠期间未发现血压升高，1 0年前因有活动后心悸症状，在基层医院疑诊为心肌炎。
    入院时查体：体温36．2℃，脉搏100次／分，呼吸20次／分，血压160／120 mm Hg，发育正常，营养中等，神志清楚，语言明确，**自主，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染、无出血，无皮下瘀点及瘀斑，全身浅表淋，巴结未触及肿大，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，口鼻无异常，双肺呼吸音清，未闻及干湿口罗音，心前区无隆起及凹陷，心界无扩大及缩小，心律100次／分，节律规整，心音低钝，心尖部闻及第三心音。腹部无异常。双下肢无水肿。双下肢肌力4-5级，双侧Babinski征(一)。床头心电示窦性心律，QRS电轴不偏，各导联电压偏低、Q-T间期延长，T波低平，并可见U波融合。心脏彩超示左心室内径59 mm，室壁运动弥漫性减弱，二尖瓣返流面积1．44 cm2，EF28％。腹部彩超示肝右中静脉内径0．93 cm，肝右静脉内径1．19 cm，血流饱满。脾厚3．8 cm，长径11．3 cm。急检血常规、尿常规未见异常。血钾2．63 mm01／L，二氧化碳结合力36．3 mmol／L。其余电解质正常。肾功能正常。   

      第一次查房
      住院医师  该患者有以下特点：
      ①青年女性。
      ②病史2个月，产后出现心悸、气短、四肢无力。
      ③既往：10年前曾因活动后心悸疑诊为心肌炎。
      ④入院后查体：血压160／120 ，心律100次／分，心音低钝，心尖部闻及第三心音。
      ⑤心电图示窦性心律，ORS电轴不偏，各导联电压偏低，有典型低血钾心电图表现。心脏彩超示左心室增大，室壁运动弥漫性减弱，二尖瓣返流面积1．44 cm2，心脏收缩功能明显下降。血钾低，二氧化碳结合力升高。腹部彩超示肝脏瘀血、脾略增大。综上所述考虑：
    ①围产期心肌病：患者处于本病好发年龄，3个月前接受剖宫产手术，心律快，有第三心音，提示心功能较差，以左心衰为主要症状，心脏彩超示左心扩大，收缩期搏动减弱，心电图示心肌劳损，应考虑到本病。
    ②病毒性心肌炎：患者既往有疑似心肌炎病史，目前出现心衰症状，应考虑本病。患者无发热、无类似感冒病史，缺乏心肌病毒抗体检查依据，诊断依据暂不足，尚需排除其他器质性心脏病。
    ③高血压3级(极高危险组)：根据患者数次查体测量血压结果，可基本明确本诊断。患者年龄较轻，既往无高血压病史，无高血压家族史，不除外继发性高血压病，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、。肾性高血压等。患者妊娠期间血压不高，无抽搐史，可基本除外妊高征。血钾低、二氧化碳结合力略高，符合原发性醛固酮增多症表现，但不能除外化验误差，需再次复查。
    ④扩张性心肌病：患者有左心衰症状，心脏彩超示左心扩大，收缩期搏动减弱，也应考虑扩张性心肌病。考虑到年龄和生产史，围产期心肌病可能性更大。
    目前的问题是：
    ① 如何进一步明确诊断?
    ②给予纠正心衰、营养心肌、降压等治疗是否可行?请上级医师指导。
    主治医师:患者年龄较轻，无高血压家族史，血压突然增高，且出现心脏改变及心功能不全症状，目前诊断主要考虑围产期心肌病和继发性高血压，结合血钾低、碱中毒，应考虑原发性醛固酮增多症造成的继发性高血压可能性大，可进一步查肾上腺CT、血浆立卧位醛固酮，并复查血钾、二氧化碳结合力。治疗上，在纠正心衰的同时，给予B受体阻滞剂和ACEI类药物口服，ACEI类药物可以拮抗肾素一血管紧张素一醛固酮系统，既可降压，又可改善心肌代谢，延缓心室重塑，改善心衰预后，可改善醛固酮增多造成的各种症状。安体舒通可拮抗醛固酮，可试验性治疗。肝、脾超声改变考虑为右心衰竭所致，以治疗原发病为主。结合此病人，请主任医师讲一讲如何鉴别原发性与继发性高血压。
    主任医师:病史如前所述，同意主治医师分析意见。谈一下原发性高血压和继发性高血压如何鉴别：继发性高血压有明确的基础疾病，常见的有肾实质疾病、肾上腺皮质、髓质肿瘤、肾动脉狭窄、库欣综合征等：发病年龄不固定，有较多年轻患者；血压增高幅度往往较大，短期内可能造成心、脑、肾及血管等靶器官损害：伴有基础疾病的其他典型表现。原发性高血压一般没有明确的基础疾病，发病年龄往往较大，血压往往随病程缓慢增高，病程较长则出现各种并发症。该患者目前主要表现为短期内出现高血压、心衰，除考虑原发性高血压外，应考虑继发性高血压可能，血钾低，心电图符合低血钾表现，应重点考虑原发性醛固酮增多症。对于该患者来说，心肌病的诊断有赖于除外其他器质性心脏病，如高血压引起的心脏改变和心衰。目前给予纠正心衰、营养心肌、降压治疗可行。
    第二次查房
    经治医师入院2天后，常规检查结果回报：胸部x线：双肺纹理增强、主动脉结突出；复查血钾3．05mmol／L，二氧化碳结合力35．1mm01／L。肾上腺CT示：右侧肾上腺增大，约1．9 cm×2．7 cm，密度较均匀。眼底镜检查示：双眼视网膜可见片状出血及黄白色渗出。立位醛固酮269．9pmol／L，卧位醛固酮229．9 pmol／L。根据进一步检查结果，可明确“原发性醛固酮增多症”诊断，病因推测为。肾上腺皮质肿瘤。给予较大剂量安体舒通口服，60 mg，每日3次，1周后心悸、气短、乏力症状明显改善，血压在120～140／80～90 into Hg，血钾及二氧化碳结合力恢复正常。
    主治医师  根据患者临床症状、体征、实验室检查结果、临床治疗效果，可以明确诊断为原发性醛固酮增多症。给予螺内酯、血管紧张素转换酶抑制剂、B受体阻滞剂等药物治疗。可行。待患者心功能恢复后需择期手术，切除肾上腺皮质肿瘤。应注意，临床上尚有伴有高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症，应与其相鉴别，请主任医师讲一讲二者如何鉴别。
    主任医师继发性醛固酮增多症主要由肾素活性过高所致，也可以伴有高血压和低血钾，应注意与原醛症鉴别。引起肾素过多的原因主要有两种，分泌肾素的肿瘤和肾脏缺血。前者多见于青年人，主要为肾小球旁细胞肿瘤和肾外肿瘤(主要为Wilms瘤及卵巢肿瘤)，高血压、低血钾都较严重，醛固酮增多极为明显。肾脏缺血一般由恶性高血压、。肾动脉狭窄等原因引起，血压较高，舒张压多高于130mm Hg，进展快，常有较严重的并发症，如氮质血症或尿毒症、视网膜渗出、头痛或发作性抽搐，一般不伴有碱中毒。该患者醛固酮水平略有升高(卧位)，血压升高未达到恶性高血压的程度，尚未出现急性高血压并发症，肾上腺CT示右侧肾上腺增大，约1．9cm×2．7 cm，密度较均匀，可明确原醛症。2．5个月患者病情稳定后，行腹腔镜手术，切除肾上腺肿瘤，术后病理回报肾上腺皮质腺瘤。

中国社区医师  2008年第5期